超声造影在胸壁结核诊断中的价值

武汉市医疗救治中心超声科（430032）  余松远 邓远 屈亚莉 郭丽燕

【摘要】目的 探讨超声呈实性肿块型的胸壁结核超声造影的表现及其诊断价值。方法 分析经手术、穿刺病理检查证实的8例胸壁结核患者的SONOVUE超声造影表现特征。结果 本组8例胸壁结核超声表现，圆形或椭圆形实质性回声，与肝脏膈顶及前缘紧贴，不易排除是否源于肝脏肿块。左前臂浅静脉团注SONOVUE后，病灶内约第9-11秒钟增强，而肝脏约第11-15秒增强，病灶增强时间早于肝脏，以此来判断肿块属于胸壁病灶。结论 实性肿块型胸壁结核的超声造影表现有其特征性改变，可与源于肝脏的病灶相鉴别。超声造影检查可更准确直观地反映胸壁结核病灶大小、范围、内部结构以及与周围的关系，为临床制定治疗方案提供依据。武汉科技大学附属天佑医院超声介入科余松远

【关键词】胸壁；结核；超声造影检查

胸壁结核形式多样，依据临床体征，高频超声、X线检查及肿块穿刺进行诊断已成共识（1.2.3）。但对以实性肿块回声出现的与肝脏紧密相连，分界不清的病灶，判断其来源十分困难，与肿瘤性疾病也难以鉴别。我们自2008年7月至2009年7月应用超声造影检查了与肝脏肿块难以区分的胸壁结核8例，报告如下：

1资料和方法

1．1临床资料

本组病例男3例，女5例，年龄27～64岁，平均34．7岁。为我院门诊与住院患者，均以胸部或肝脏肿块来院就诊治疗，经超声、CT、胸片诊断不能明确排除其源于肝脏的肿块，经超声造影检查后，全部经手术病理确诊为胸壁结核。例临床表现为右侧胸部触及轻微隆起性肿块，没有波动感，或在肝脏超声检查时发现，无发热，1例局部有疼痛，2例血沉增快，5例有胸膜炎病史。

1．2 仪器和方法

使用意大利百胜DU8彩色多普勒超声诊断仪，采用3．5MHz-5.0 MHz的AC-430E腹部造影探头；观察病灶的部位、大小、内部结构，病灶与胸腔和肝脏的关系，病灶内部及周边有无血流分布，探及搏动血流，测量收缩期最大峰值血流(PSV)、舒张末期血流(EDV)，阻力指数(RI)。选用Contrast CNTI-live造影模式，MI0.097,DP33kpa，经左前臂浅静脉团注SONOVUE一次2.5ml，实时录像存档，二人以上观察分析，观察病灶强化时间，与肝脏强化的时间关系并找出其区别。

2 结果

本组病例全为右侧胸壁与肝脏间的椭圆形稍低回声肿块，最大直径6.2cm，最小直径3.4cm，边界较清楚，与肝脏分界不清，观察呼吸运动时肝脏与肿块滑动不明显，肿块内部回声较均匀，未见液化区，CDFI肿块周边显示短线状彩色血流信号，测得动脉峰值(PSV)最高21cm/s，最低9cm/s，平均19cm/s，RI值最高0.64，最低0.42，平均0.57。

SONOVUE超声造影显示肿块略早于肝脏强化，方向是由前向后，无明显时相变化，肝脏于11秒后开始强化，并有时相改变。4例肿块内见不规则无强化区，手术中见肿块为肉芽肿，伴有干酪样坏死物，4例伴有坏死、液化和脓性物，肿块穿过膈肌与肝脏表面紧密相连。病理结果提示结核性肉芽肿伴干酪样坏死物。见表：

方     法

肿块表现

超 声

  表  现

右侧胸壁与肝顶部见类园形稍低回声肿块，边界与肝分界不清，内部回声尚均，有强回声斑2例。见短线状彩色血流，以周边为主。

SONOVOUE造影

造影剂9-11秒肿块开始由前向后强化，肝脏10-15秒由后向前强化，肿块强化略早，强化与肝脏各时相不一致。4例伴有不规则无强化区。

手术及

病  理

术中见胸壁大量肉芽肿，伴干酷样物，穿过膈肌窦道与肝顶紧密相连。伴有脓性物4例。病理显示为结核性肉芽肿伴干酷样坏死物。

讨论

胸壁结核是肺或胸膜结核经血液或淋巴传播至胸壁肋间软组织的肺外结核。病理表现为慢性炎症，干酪坏死和大量肉芽肿，可向多个方向侵袭，以窦道连于远处病灶，形成寒性脓肿。病灶形状各异，部分伴有钙化灶、液化区，可伴有肋骨破坏，经浅表超声、胸片、CT影像检查可作出诊断，尤其是高频超声检查，能明确病灶大小、形状、内部结构、深度和范围，CDFI能了解病灶内的血液供应信息，已普遍为临床所接受，而超声造影诊断胸壁结核则鲜有报道。

当病灶穿透肋间、膈肌进入腹壁腹腔，与肝脏炎性粘连，形成紧贴肝脏周边的肿块，且病灶内表现为较为均匀的边界清楚的实性肿块声像图，导致与源于肝脏的肿块鉴别困难。CDFI表现为富血供的低速低阻血液信号，血流来源和方向判断不明确。SONOVUE是血池示踪剂，经左前臂浅静脉注射后，会在胸壁与肝脏内显示。由于胸壁肿块与肝脏肿块的血供来源不同，到达时间和分布时相有差异，以此来区分肿块来源成为可能。本组病例提示：⑴ 胸壁肿块的造影剂出现时间是9-11秒，较肝脏强化略早，而肝脏动脉相最早出现时间是11-15秒；⑵ 胸壁肿块造影剂强化出现的方向顺序是从上方和周围开始，最后强化的是下方与肝脏接触面，与之相反，肝脏强化是从下向上，肝与肿瘤交界面最后强化。⑶肿块强化持续达最高峰后，逐渐退化，没有时相变化，而肝脏内造影剂强化有动脉相、门脉相和实质相的更迭。 ⑷超声造影较二维图像更敏感显示液化坏死。

 随着超声造影使用的越来越普遍，利用机体血流灌注时间差，时相差异来诊断疾病，具有广泛的应用空间，加之超声检查无创，方便快捷，可作为诊断和鉴别诊断的重要依据。

参考文献：