病历…稀发排卵、月经过少怀疑子宫内膜受损的处理

女27岁，BMI18.5kg/m2，面部痤疮明显，无多毛症状，两年前人流一次，人流后月经量明显减少，至今未避孕未孕2年，近1年月经稀发，量少，只需换5~6片护垫。多次监测排卵情况，多次见卵泡未长大，当月BBT为单相。只有1个月卵泡监测有排卵，但月经仍然非常少，其爱人精液正常。月经第3天查性激素：FSH7.91mIU/ml，LH16.12mIU/ml，E237pg/ml，P0.36ng/ml，PRL26.04ng/ml，T0.52nmol/L。

 
问题：我觉得依据月经稀发，排卵障碍和面部痤疮可以考虑是PCOS。她有生育要求，性激素水平LH高，需要用避孕药降LH，可有的老师建议先调经同时做宫腔镜看有没有粘连。有些纠结的是如果做了宫腔镜，以后应该用大剂量雌激素长内膜呢还是用达英？

  

此患者27岁，BMI18.5kg/m2，月经稀发，面部痤疮明显，在排除了其他排卵障碍、分泌高雄激素的疾病后，则诊断为多囊卵巢综合征。那么你纠结的问题是：是否要做宫腔镜的检查？是否存在宫腔粘连的问题？如果存在宫腔粘连，我们是用达英治疗PCOS呢？还是要用大剂量的雌激素长子宫内膜呢？

月经量少（2014年我国异常子宫出血指南中把月经量＜5ml定为月经过少，但是此标准必须是患者排卵后产生孕激素，发生的孕激素撤退性出血才叫月经血，而对于无排卵的患者出血为不规则出血，并不是我们所说的月经血），首先要看患者是否有排卵。如果患者为排卵障碍，排除子宫内膜病变后，月经量少和雌激素是息息相关的。雌激素多，相对子宫内膜就比较厚，撤退出血就比较多。而对于Ⅱ型排卵障碍的患者，她们的卵泡往往发育不好，比较小，卵泡小则分泌的雌激素就低，子宫内膜就薄，出血就少。

对于月经量过少的患者：①月经2~4天查性激素，同时要查甲功，因为高泌乳素血症，或高雄激素血症，或甲状腺功能异常均可影响月经量，影响排卵。②监测排卵，可以基础体温监测、B超监测排卵，或下次月经的前5~9天查孕激素，查看是否有排卵。如果有排卵，但是月经量少，那么就要追问患者是否多次人流、是否有结核病史等损害子宫内膜的疾病，同时要在月经中期卵泡最大时（此时分泌雌激素最多）查看子宫内膜厚度，如果子宫内膜＞0.8cm，一般是不影响生育的，如果＜0.8cm，如有生育要求，则需要大剂量雌激素来长内膜。如果没有生育要求观察即可。

大家一定要明白，我们所谓的月经和患者所谓的“月经”时常是不完全一样的，我们所谓的月经必须在月经中期排卵以后产生了孕激素，子宫内膜能在孕激素的充分转化下剥脱出血。而对于没有排卵的患者，因为她缺乏了孕激素，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下导致不规则的出血，这种出血，我们称之为异常子宫出血，而不能称为月经。所以我们一定要明白月经量少首先要看排卵的问题。此患者的月经量少，最主要是因为她排卵障碍所导致的。

另外患者是否存在宫腔粘连？我觉得也不纠结，因为此患者已诊断为继发不育，而且超声监测有排卵时，月经量仍非常少，故不能完全排除宫腔粘连可能，所以可以做宫腔镜检查。如果存在宫腔粘连，对于有生育要求的患者，只要存在宫腔粘连或子宫内膜受损时，所有与生育有关的问题（比如输卵管不通、排卵障碍等）全部放下，首先促进子宫内膜生长，当这个问题解决以后，再逐一去解决其他与生育相关的问题。 

患者治疗方案： 

1、保持体重，改善生活方式，多锻炼等。

2、做相关检查，肝功、肾功、血脂、空腹血糖、胰岛素、甲功等，如果有问题，则需要积极对症处理。

3、如果没有生育要求，定期给予复方口服避孕药，即可以保护子宫内膜，又可以降低高雄激素临床表现；也可以补充孕激素调整月经周期。

4、如果有生育要求，宫腔镜检查，如果存在宫腔粘连，分离粘连后先用大剂量的雌激素长内膜，待子宫内膜恢复，且各项指标纠正后再给予促排卵治疗。