肾活检——你需要了解的重要检查

转载自 肾脏病健康教育手册《肾活检术前指南》 http://www.njszb.com/health.php?id=19

什么是肾活检？

肾活检全称叫肾穿剌活体组织病理检查，是医生采用特制工具从肾脏取下一块或几块小小的肾组织，通过病理检查，以对肾脏疾病作出正确的诊断。可以说，肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃。目前，肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金指标。南京总医院肾脏病科涂远茂

为什么肾病患者需要做肾活检？

肾脏疾病的种类繁多，病因及发病机制复杂，许多肾脏疾病的临床表现与肾脏的组织学改变并不完全一致。比如，临床表现为肾病综合征，病理可以呈现为微小病变、局灶节段硬化、膜性肾病等多种改变，其治疗方案及预后存在极大差别。有时为了了解治疗的效果或了解病理进展情况（如新月体肾炎、狼疮性肾炎等）还需要进行重复肾脏病理检查。概括来说，肾脏病理检查的意义主要有以下几点：

    1. 明确诊断：肾脏病，尤其是肾小球疾病（也就是平常说的肾炎），很多情况下临床表现几乎相似，而病理上却类型繁多，通过肾活检可以明确疾病病理类型，作出正确诊断。

    2. 指导治疗：不同病理改变其治疗原则可以完全不同，如果仅按临床表现治疗，可能造成一部分患者无效、延误治疗时机、治疗过度等不良后果，而肾活检得到的病理结果可以指导治疗。并且通过病理观察，有经验的肾脏病理医生，往往还可提出肾脏疾病是否是继发性改变，指导临床医生寻找原发病。此外，有的轻微镜下血尿或少量蛋白尿患者心理负担沉重，做了肾活检确定病变确实轻微，则可减轻沉重的心理压力；而许多临床表现轻微的患者经肾活检证实病理改变并不轻，迅速制定治疗方案或修正原有方案，控制肾炎的发展，可保持肾功能稳定。

  3.估计预后，病理表现不同，预后也是不一样的。病理结果还可判断是急性肾衰还是慢性肾衰、肾功能损害是否有逆转的可能？而且，慢性肾炎一旦进展到尿毒症，病理诊断对确定患者是否适合接受肾脏移植也有重要参考意义。重复肾活检还可以观察治疗效果，从而修正治疗方案。

肾活检术有哪几种方法？

肾活检术是获取肾脏病理标本的重要手段之一，主要有以下四种方法：

1. 开放肾活检：外科手术暴露肾下极，直视取材并止血，其盲目性小，取材成功率高，可多部位取材，有利于对局灶肾病变作诊断，但并发症多。

2. 经静脉活检：通过右颈内静脉置管达肾下极，放入经静脉肾穿针，负压吸引取材，其优点为穿刺出血流入血循环，但操作繁琐。

3. 经腹腔镜活检：随着腹腔镜技术的成熟，有研究采用腹腔镜经腹膜后进行肾活检。与开放式肾活检一样，只有在经皮肾活检失败或有禁忌证，而又必须行肾活检时可考虑用经腹腔镜肾活检。

4. 经皮肾穿刺活检：是目前国内外最普及的方法。

   我科采用黎磊石院士首创“B超实时引导下斜角进针1秒快速肾活检技术，由经验丰富的主任医师进行操作，方便快捷，安全性高。迄今为止共行肾活检3万余例，无一例出现重大并发症导致肾切除或死亡。

哪些情况需要做肾活检？

1. 原发性肾脏疾病：急性肾炎综合征，原发性肾病综合征，无症状性血尿，无症状性蛋白尿。

2. 继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时或临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾活检。

3. 急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时做肾活检（包括慢性肾脏病人肾功能急剧转坏）。

       4. 移植肾：肾功能明显减退原因不清时，严重排异反应决定是否切除移植肾，怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。

哪些病人属于肾活检高危人群？

    病史中有肉眼血尿尤其反复肉眼血尿史的患者，术后最易出现肉眼血尿。有长期高血压病史，血压控制不佳者。糖尿病肾病，尤其伴有高血压和肾功能不全。慢性肾功能不全，病因为糖尿病肾病、高血压、IgA肾病及慢性间质性肾炎者。存在凝血功能障碍,如肝硬化、术前使用抗凝剂，凝血功能检查有障碍的患者。

哪些情况禁行肾活检？

1.绝对禁忌证：有大量腹水；妊娠后期；有严重出血倾向；严重高血压尚未控制；神智障碍无法合作；孤立肾；血液透析治疗，使用肝素抗凝后不足24小时；肾脏发育不全或肾脏明显萎缩者。

2.相对禁忌证：肾实质感染（如肾结核、脓肿和活动性肾盂肾炎）；多囊肾或肾脏囊性病变；不能配合、不能俯卧；严重贫血、血容量不足；心功能不全者、新发脑血栓。

肾活检术前有哪些准备？

查试管法凝血时间，血常规（血小板、血红蛋白）及凝血酶原时间，以了解有无出血倾向。曾使用抗凝药物，如阿司匹林、双密达莫（潘生丁）等，应停用5天以上后复查凝血功能正常才能行肾活检术。

查肾功能，行肾脏B超检查以明确肾脏大小、结构。 

术前用药：术前晚间给予艾司唑仑1毫克口服，能有效提高睡眠质量防止术前血压波动，缓解紧张情绪。术前5~10分钟肌注咪达唑仑，能有效缓解患者在术中的紧张情绪，安静调整呼吸状态以配合操作，降低了出血并发症的发生风险。       

签署同意书，并肾活检宣教。患者练习摒气（肾穿刺时需短暂摒气）及卧床排尿（肾穿后需卧床6~24小时）。

肾活检怎样操作？

   患者取俯卧位，腹部肋缘下（相当于肾区位置）下垫以5~10厘米高的棉枕以减少肾脏移动，双上肢置于两侧，头向一侧偏斜。1%碘伏消毒液消毒皮肤至少三遍或以上。实时B超引导，操作者能观察到穿刺针的进入路径及深度。 局部逐层麻醉。斜角进针人工负压抽吸穿刺取出少许肾组织。肾组织分别送光镜、电镜及免疫病理检查。

术后注意事项？

    患者采取仰卧位平卧，严禁活动、下床大小便或咳嗽。穿刺后第一小时内每15分钟测血压及脉搏，此后每小时监测一次连续3~4次，如无异常可改为4小时测一次至24小时为止。

    留尿观察尿色，注意有无肉眼血尿、血块。此外应观察有无腰痛、腹痛症状。 一般术后4小时可以翻身，8小时可床上活动，24小时可下床，但并发肉眼血尿、腰痛或腹痛明显者应延长卧床时间直至症状消失。

    对并发肉眼血尿、腰痛或腹痛明显者，应监测血红蛋白和血球压积变化，绝对卧床、制动，避免增加腹压的动作，使用止血药，直至肉眼血尿消失。便秘者使用通便药物或灌肠。

肾活检术后并发症及处理？

1. 血尿：术后镜下血尿发生率100％，1~2日内消失。肉眼血尿2~12％，1~3日转镜下血尿，约0.5％持续2~3周。大多肉眼血尿无脉搏、血压、血红蛋白变化，无需输血，仅延长卧床即可。肉眼血尿多在一天内消失，三天内消失者占80%以上，但少数病例（5%）可持续一周。肉眼血尿最常见原因是穿刺位点过高、穿刺深度过深穿刺针进入肾小盏所致。患者绝对卧床、制动，避免咳嗽和增加腹压的动作；充分增加尿量防止血块阻塞输尿管；增强止血和凝血功能；动态观察患者血压、血球压积变化。一般不使用止血敏以免增加输尿管内凝血块形成的机会。

2. 肾周血肿：肾周出血几乎可以发生于每一个活检患者。如果进行敏感的检查，如CT，则肾周血肿发生率相当高，但绝大多数患者无临床症状。若术后出现血红蛋白、血球压积下降，则应作床边超声检查，以明确诊断并观察血肿大小，评估出血量。患者应绝对卧床休息，保守治疗后出血可自行停止。血肿多在1个月内完全吸收，期间可有低热。少数患者血红蛋白下降较多者则需输血。严重者血肿持续增大，则需手术止血。

3. 动静脉瘘：发生率10％左右，多数无症状。选择性肾动脉造影是检查诊断并发症的最敏感可靠的方法。95％以上动脉-静脉瘘3~30个月内愈合。治疗现在多选择肾动脉分支栓塞。

4. 感染：发生率＜0.2％，严格无菌操作，活动性肾盂肾炎禁穿。

其它如松动肾石、肾绞痛、误伤其它脏器等均较少见。