老年阴痒顾虚实

西医常将阴痒诊断为外阴及阴道炎症。不同年龄阶段发生的阴道炎有所不同：婴幼儿时期多见婴幼儿阴道炎；育龄期妇女常见滴虫性阴道炎、细菌性阴道病和外阴阴道假丝酵母菌病；绝经后或卵巢去势后易发生萎缩性阴道炎，也就是我们常说的老年性阴道炎。萎 缩性阴道炎常因卵巢功能衰退、雌激素水平下降，阴道壁萎缩、黏膜变薄、上皮内糖原含量减少、阴道内pH值增高、局部抵抗力下降，致使细菌入侵繁殖而引起炎症，其治疗常需增加阴道抵抗力和抑制细菌生长。病情严重者需局部或者全身用雌激素对因治疗，同时局部用乳杆菌调节阴道微生态，以使菌群平衡，加用抗生素抑制细菌生长。 

笔者作为一名西学中妇科医师，今年有幸被允许随蒋健教授门诊抄方学习中医，发现其运用中药治疗老年性阴道炎也能获良效。

曹某，女，57岁。出诊日期：2020年8月19日。

主诉：腰冷数年，伴膝冷，右侧腹胀；神疲乏力，汗多，口苦、口臭；大便不成型，每2～3日大便1次；舌淡红、苔薄，脉细弦。既往有脂肪肝病史，2008年因子宫肌瘤行全子宫及双附件切除。诊断：肾着病；辨证：寒湿下侵；治法：暖土胜湿。方予肾着汤 （又名甘草干姜茯苓白术汤）合逍遥散加减。

处方：干姜30克，茯苓30克，生白术30克，甘草12克，柴胡12克，当归12克，白芍15克，薄荷（后下）6克，虎杖15克，浮小麦30克。14 剂。每日1剂，水煎服。

二诊（8月31日）：

药后腰冷减半，腹不胀，口苦减，大便正常， 出汗减少，舌暗红、苔薄黄，脉细弦。上方加附子12克、桂枝12 克。14 剂。

  三诊（9月14日）：

腰膝冷已除，腹不胀，口苦、口臭几除，汗出明显减少；近半月开始出现阴道分泌物多至湿裤程度，但无黄带及异味，伴有下阴瘙痒、尿痛，尿痛多发生在上午；舌淡红、苔薄， 脉细弦。改以二仙汤补肾兼清热解毒、杀虫止痒：仙茅15克，淫羊藿15克，白花蛇舌草30克，蒲公英30克，蛇床子15克，淡豆豉 30克，炙乳香6克，炙没药6克。14剂。 

  四诊（9月28日）：

阴道分泌物减少至正常，尿痛亦止，仍有些许腰酸冷，泛酸，舌红、苔黄腻，脉细弦。上诊处方基础上加四妙丸加减：仙茅15克，淫羊藿15克，杜仲30克，菟丝子15克，黄柏15克，苍术15克，薏苡仁30克，蒲公英15克，白花蛇舌草30克，龙胆草12克，黄芩12克，煅瓦楞子40克。14剂。 

   五诊（10月12日）：

尿痛止，无白带，腰酸不冷，时有口 苦，鼻痛，大便难、质硬，舌边尖红、苔中黄腻，脉细弦。舌脉合参，属肝胆实火上炎，肝经湿热下注所致；治以清泄肝胆实火，清利肝经湿热为主。方按《医方集解》龙胆泻肝汤合《普济方》四妙丸化裁：龙胆草12克，山栀子12克，黄芩12克，泽泻12克，车前子（包煎）15克，柴胡12克，生地黄12克，当归12克，黄柏12克，苍术12克，薏苡仁15克，制大黄12克。14 剂。 

按

本案初诊腰冷、膝冷、右侧腹胀，故均以甘姜苓术汤为主治疗，始则温阳散寒除湿，终则清利湿热收功。路径有异，获效则一。本案初以“腰冷数年”为主诉前来就医，伴膝冷、右侧腹胀，虽有口苦、口臭，但因舌不红、苔无黄腻，且彼时患者尚未诉说有阴痒带多，故以肾着汤祛除寒湿以针对腰膝冷，以逍遥散疏肝解郁利胆缓解口苦。 

药后腰冷减半而口苦除。初见成效宜乘胜追击；二诊再加附桂，一则助干姜增加温阳散除寒湿之力， 一则合芍药调和营卫以加强温阳固表止汗；三诊时诸症均除，效如桴鼓，不意又添诉带下量多及阴痒、尿痛新情况，结合患者年龄已届57岁肾气渐衰，蒋师判断为其原患有老年性阴道炎，主要不适解除之后，原有疾病症状表面化起来，也不能完全排除前诊用温热药后使寒从热化转为下焦湿热。对此，治则及用药不能因循守旧，当图变化。 

老年性阴道炎阴痒、带下增多，以湿热下注与阴虚血燥两种证型居多。蒋师观点的独特之处在于，认为老年性阴道炎多为湿热下注与天癸将竭阴虚血燥两种病机同时并存、虚实夹杂：因为天癸将竭阴虚血燥，故而易感湿热；因为下焦湿热蕴久不去，故而易致阴虚 血燥。这与现代医学有关萎缩性阴道炎卵巢功能衰退、雌激素水平下降致使细菌易于入侵引起炎症的机理相吻合。或曰：本案带多湿裤，与阴虚血燥”之 “干”像相反，如何解释？阴虚血燥是病机之本，既可以表现为阴道黏膜干燥；但当其引起阴道炎症渗出时， 则表现为带下量多，犹如一个物件有不同的两面，其实并无矛盾。从西医角度来说，患者绝经后，激素水平下降，出现阴道干涩、 性交痛，即表现为阴虚血燥之“干”，当有炎症时引起阴道分泌物增多，即表现下焦湿热之象。如此看来，无论从西医还是从中医角度，均能解释上述两种不同证候病机之间的内在联系。 

从三诊起转而治疗阴道炎，治法扶正祛邪并举。一方面用二仙汤 （巴戟天缺货）为主加益肾之品，另一方面清热解毒、杀虫止痒；四诊加用二妙加薏苡仁进一步加强清利湿热；五诊时病势已挫， 结合苔、舌已发生变化，改以龙胆泻肝汤加二妙、薏苡仁清理残余湿热而收功。 

二仙汤组方配伍特点是壮阳药与滋阴药同用，有提升雌激素作用。蛇床子有温肾壮阳、散寒燥湿、杀虫止痒三重功效，与蒲公英、白花蛇舌草同用加强清热解毒作用。《本草备要》谓蒲公英“亦为通淋妙品”。患者除阴痒带下外还伴有尿痛，蒋师喜用炙乳没和淡豆豉治疗尿痛或通淋，《古单方》记载淡豆豉“治小便秘涩，脐下疼痛”。 

蒋师善于从复杂症状中抓住主症；根据病情变化灵活及时改变治则方药；治老年性阴道炎标本虚实兼顾，将补肾之品与解毒清热利湿之品融于一炉，参西衷中。

整理：何培芝，上海中医药大学附属曙光医院妇科副主任医师，蒋健岐黄学者工作室师承学员