肝硬化食管胃静脉曲张介入治疗（一）

       门静脉高压并食管胃底静脉曲张出血是消化科的常见急症，来势凶猛，初次出血死亡率高达48-62％，生存患者中2年内再发出血的危险性高达60-70％。

       如何控制食管胃底静脉曲张破裂出血并预防再出血，成为救治肝硬化患者生命的关键，也是临床亟待解决的难题。

现就该领域的国内外近况，结合山东省立医院消化科近年开展的介入技术，从解剖结构入手各种治疗技术的优劣。

　  1、食管静脉曲张应用解剖 
　  食管静脉位于食管粘膜下层和肌层内或浆膜下的管壁内，食管静脉曲张通常指食管下段的静脉曲张，特别是位于食管粘膜下的曲张静脉易破裂出血，在CT轴位和MPR、TSMIP二维图像上观察较佳，表现为增厚的食管壁内结节状、条状、蚯蚓状、簇状血管断面影，食管内壁凹凸不平呈锯齿状，轻度曲张CT不易显示，不如内镜敏感[ 10]。 
　  食管旁静脉位于食管壁外的后纵隔内，它的通畅可起到分流作用减轻食管静脉曲张的程度，CT表现为食管壁外的曲张血管影，在CT二维图像上易与曲张的食管静脉区别，但在三维图像上，特别是血管曲张显著时两者不易区别。 
　　 曲张的食管静脉和食管旁静脉均直接或间接汇入扩张的奇静脉和（或）半奇静脉，最后注入上腔静脉。食管静脉、食管旁静脉与冠状静脉的连接关系据Shinichi Nakamura等[12]观察有四种类型 (见下图) ：Ⅰ型，冠状静脉末端为一支进入贲门与食管静脉相连，食管壁外无食管旁静脉存在；Ⅱ型，冠状静脉分为前后两支，前支进入贲门与食管静脉相连，后支在食管壁外与食管旁静脉相通，食管静脉与食管旁静脉之间无穿支静脉交通，此型食管静脉曲张的血液主要来自冠状静脉的前支；Ⅲ型，冠状静脉末端也为一支，与食管壁外的食管旁静脉相连，再通过穿支静脉与曲张的食管静脉相延续，此型食管旁静脉一般增粗显著；Ⅳ型，冠状静脉末端也分为前后两支，分别与食管静脉和食管旁静脉相连，且两者之间有穿支静脉交通，此型食管静脉曲张的血液主要来自冠状静脉的前后两支。对于无穿支静脉的Ⅱ型，在手术或介入治疗时应保留食管旁静脉，起到分流作用，但CT难以分清穿支静脉，这是CT的局限性,而超声内镜则可清晰显示穿支静脉分布和走行；总之门静脉高压时食管静脉主要接受来自冠状静脉的逆流血液，也可部分来自胃底静脉[13]，偶尔并存门脉左支发出的异位高位食管支，上述血管扩张时，CT图像均能清晰显示。 

　　 2、 内镜下套扎和硬化治疗的优势和局限性 
    内镜下讨扎和硬化剂治疗是目前食管胃静脉曲张的常规治疗方法，是目前食管胃静脉曲张破裂出血的一线治疗技术。由于操作简便、创伤小、急症止血效果可靠等优点，临床应用广泛。可重复性强，易于推广，是目前食管胃静脉曲张的标准化治疗方案。 
　  但是，EVL和ESI具有不可回避的先天缺陷。尽管内镜下套扎术或硬化剂治疗可使食管粘膜及粘膜下层形成瘢痕，食管静脉暂时消失，由于内镜下治疗尤其是目前流行的镜下套扎治疗－这种机械性结扎，不能充分阻塞连接食管旁及粘膜下的穿支静脉，高压的食管胃底周围的血流可通过穿支静脉流向粘膜下静脉，使较短时间内重新形成食管胃底的静脉曲张（图-2）。故目前认为，内镜下治疗是一种有效的急症止血方法，但复发出血较高，远期疗效不肯定，切多需反复多次治疗，增加抄作创伤性，和经济负担。内镜治疗不是无懈可击。 

　  3、 经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS） 
　  1989年德国放射学家richrer等将一种用于治疗由肝硬变门静脉高压所致静脉曲张破裂出血的介入放射学技术引入临床。我院自1993年既开展了该项介入技术。 其方法经过二十余年的临床应用和随访观察已为保守治疗或内镜治疗无效的食管胃底静脉曲张出血的一项实用介入技术。TIPSS 主要强调一切介入操作均在肝内进行, 其方法是经典的经颈静脉入路, 在肝内建立部分性门体分流通道, 从而降低门静脉压; 并可同时栓塞曲张出血的侧支循环, 达到既有分流又有断流的双重治疗目的. 
　 TIPSS具有重要优点：①创伤性小，可以在局麻下对急重症病人进行治疗，child C 级病人可以忍受该手术，而且降压效果确切，疗效明显；②由于分流通道的可调节性（采用气囊扩张那支架），实现了按个体需要的个体化发那流，能在最大程度上缉拿少了过渡分流引起肝性脑病的不利因素；③在TIPSS操作中同时进行小口径分流及门体断流，有利于更大程度上发挥各自的治疗优势、减少副作用。 
　　 当前TIPSS在国内超于“平静”的同时，欧美等国家的基础和临床应用则持续、平稳的发展。国外多组大宗TIPSS临床应用研究结果表明，与内科方法相比，TIPSS对门静脉高压征引起的急性消化道大出血；特别是胃底瘤状静脉曲张引发的大出血疗效更加肯定，且联合食道、胃底静脉曲张的栓塞有利于再发出血的预防；与外科分流术相比，TIPSS创伤小、安全、施行相对简单、而分流效果与外科分流术相同。因此，在急性消化道大出血时，内科治疗无效，应将TIPSS列为治疗方案之一。可以认为，在现有的肝硬化门静脉高压的治疗手段中，TIPSS仍是一种很有价值的实用技术，且具有内、外科方法所不具备的优点。反观国内的情况，部分学者从认识之初的振奋到目前的“冷落”状况，原因是多方面的，期望值与实际效果之间的差距是主要问题。确实TIPSS应用初期部分患者适应征掌握的相对较宽，造成了一定的盲目性；部分患者术后内支架发生狭窄甚至闭塞，特别是昂贵的费用并未带来满意的长期疗效，也是造成目前相对停滞的原因之一。 
　　 术后分流道狭窄、再狭窄的问题，也是热点，难点问题。虽经多方面努力，但目前尚未取得突破性进展。结果证明再狭窄的发生率随时间延长而呈增加趋势。并且术后狭窄主要发生在术后一年之内。可见，TIPSS术后狭窄及再狭窄问题已成为影响中远期疗效的主要问题和难点之一。近年覆膜支架的应用似能提高远期通畅率，这一难点如果能被突破，TIPSS这一治疗手段，有望被重新认识并获得更加广泛的应用。