祝贺恩师吕仁和教授荣获国医大师称号！

重视继承,勤于学习；强调实践，贵在创新

——吕仁和教授仁心仁术传承心悟

赵进喜 王世东 傅强 宫晴(100700)北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科赵进喜

摘要：围绕首都国医名师吕仁和教授治疗糖尿病及其并发症与肾脏病的学术传承，提出继承与学习是基础，包括医德、医术等继承，包括治学方法、学术思想与临床经验的继承与学习；应重视应用现代数理学方法，对名老中医经验进行数据挖掘；同时应该强调把跟师所学应用于临床实践，指导临床与科研以致人才培养实践，以促进学术进步，创新理论，提高疗效。可称之为为“继承、学习、实践、创新”八字方针。

关键词：吕仁和；经验；治学；糖尿病；肾病

吕仁和教授，北京中医药大学东直门医院首席教授，主任医师，博士生导师，国家中医药管理局重点学科中医内分泌学科和国家中医药管理局重点专科中医肾病专科学术带头人，世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会会长，国家级名老中医，首都国医名师。生于1934年9月，山西原平人。1962年毕业于北京中医学院，为新中国首届中医大学生。师从著名中医施今墨、秦伯未、祝谌予诸大家，并曾随西医名家张乃峥教授等临床，长期从事中医药防治糖尿病及其并发症与肾脏病的临床与科研工作，在国内外享有盛誉。作为学术继承人，我们长期跟随吕仁和教授临证，在传承其糖尿病及其并发症与肾脏病的工作中，略有所悟，谨总结如下。

1.继承与学习

中医药学作为中国优秀传统文化的重要组成部分，最应重视传承。如何传承？继承与学习是基础。医圣张仲景《伤寒论原序》所谓“勤求古训，博采众方”，就是在强调继承与学习在中医治学中的重要地位。继承什么？学习什么？除了全面继承经典著作与历代医籍的精粹以外，继承当代名老中医的医德、医术，包括治学方法、学术思想与临床经验，非常重要。

吕仁和教授治学，遵秦伯未、祝谌予教授训导，重视结合临床研究经典，尤其是重视《内经》。《素问·奇病论》指出：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名为脾瘅。夫五味入口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《素问·通评虚实论》指出：“凡治消瘅仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则膏粱之疾也。” 《灵枢·通五变》指出：“血脉不行，转而为热，热则消肌肤，则为消瘅。”吕仁和教授据此首先提出《内经》实际上已经认识到消渴病脾瘅、消渴、消瘅三个阶段。“脾瘅”可见口甘，由多食甘美所致，若长期嗜食甘美，可使形体肥胖，甘肥厚味蕴而为热，内聚陈气阻滞气机，进一步发展可转为消渴。即相当于糖尿病前期，进一步转为消渴即临床期糖尿病。而消渴病进一步发展，“血脉不行”，则可发为消瘅，即糖尿病多种并发症”。所以对于糖尿病的治疗，提出了分期分型辨证治疗的思路与具体方案。

吕仁和教授不仅重视研读经典，而且善于博采古今医家所论，勤于学习现代医学研究成果与方法，所以形成了开放包容的临床思维方式。如基于长期临床实践中提出的防治糖尿病及其并发症的“二、五、八”方案，就体现了这种精神。二是两个目标：健康、长寿；五是五项指标：①血糖，②血脂，③血压，④体重，⑤症状。八是八项完成五项指标的具体措施，其中有三项基本措施：①合理饮食，②适当运动，③调整心态平衡。五项选择措施：①中药治疗，②口服降糖药，③胰岛素，④针灸，按摩，⑤自己练气功。体现了一切从患者长远利益出发，整体认识疾病的精神，有利于发挥中西医综合治疗与个体化治疗的优势。

辨证论治是中医最重要的特色之一。其哲学基础是解决矛盾的特殊性，具体情况具体分析。更全面的说法，应该是中医具有“个体化”治疗的特色。所以，不同的“病”，同一种病不同的“期”，同一种病不同的“人”，不同的“证”，不同的“症”，具体治疗方法当然应该不同。“病”、“期”、“人”、“证”、“症”，各有其意义，都不能忽视。吕仁和教授基于临床实际，总结了独特的“六对论治”思路，就体现了“病”、“证”、“症”并重的精神。 “六对论治”具体包括：①对症论治，②对病辨证论治，③对症辨病与辨证论治相结合，④对病论治（即对病因或病机论治），⑤对病辨证论治，⑥对病分期辨证论治。其中，对病分期辨证论治最有特色。

中医自古重视发挥患者本身的抗病能力，激发人体正气。《素问·汤液醪醴论》所谓“病为本，工为标，标本不得，神不使也”，就强调患者为本，医生为标，医疗活动中要取得良好疗效，必须得到患者的配合。吕仁和教授在临床工作中，也非常强调医患配合，重视发挥患者的积极性。吕仁和教授提出的糖尿病防治“三自如意表” ，即自查、查找、自己调，要求糖尿病患者，肾糖阈基本正常的病人，通过自己在早、中、晚，饭前及饭后1-2小时，睡前自查血糖，或尿糖，了解血糖具体情况，分析血糖波动的原因，并根据所查知的可能影响血糖的原因，进一步调整饮食、运动以及药物治疗方案。如此就可以找到规律，最终达到如意良好控制血糖的目标。

至于具体传承名老中医的学术思想与临床经验，跟师抄方历来是最基本的方法。古人跟师常分为见诊、侍诊、襄诊、试诊等具体步骤。见诊即老师看病，徒弟观摩；侍诊即老师看病，徒弟协助抄方；襄诊即老师看病为主，徒弟协助诊疗；试诊即徒弟看病为主，老师指导监督。如此循序渐进，徒弟可逐渐学有所成。但应该指出的是，老师平日所述，有其自我未曾发现而实际常用者。而且许多名医经验或为祖传，或经师授，博大精深，如非才高识妙，岂可探其至理？所以引进现代数理技术，尤其是通过建立名老中医医案数据库，对名老中医经验进行数据挖掘，具有重要意义。？

2.实践与创新

吕仁和教授在整理古代文献的基础上，参照现代医学有关认识，结合临床实际，对糖尿病肾病系统进行了证候学研究，认为糖尿病肾病病位始终不离肾脏，从尿中出现微量蛋白直到终末期肾衰，在如此绵长的病程中出现的尿浊、水肿、胀满、关格等一系列表现均属于肾病范畴，而这种肾病是继发于消渴病，故中医定名为“消渴病肾病”较为合理：①该病名提示糖尿病肾病病位主要在肾，病程中始终贯穿着肾元受损的病理；②该病名提示在临床治疗中，除应针对消渴病外，始终应重视护肾培元；③该病名可概括糖尿病肾病发生发展的过程，经分期辨证可较好地阐明进展过程中出现的纷繁复杂的证候，便于指导临床防治。

吕仁和教授认为消渴病肾病病位在肾，肾元受损，络脉瘀阻贯穿本病始终。但本病病程慢长，不同的阶段病机也有所不同。本病早期主要病机为阴虚热结，日久伤阴耗气，而致气阴两虚，肾气不固，气阴不足，经脉失于濡养，由虚致瘀，而致血脉不活，络脉瘀阻，病变以肾为中心，更因肝肾同源，金水相生，脾肾共主二天，故常表现为肝肾同病，肺肾同病，脾肾同病。本病中期是在气阴两虚，血脉瘀阻的基础上，肾元进一步受损，气虚及血，阴损及阳，而致气血阴阳俱虚，血不利则为水，而致痰湿血瘀互结。本病晚期主要病机是在中期气血阴阳俱虚，血瘀痰浊水湿互阻的基础上，病情继续发展，肾体劳衰，肾用失司，气血阴阳俱衰，五脏俱病，血脉瘀阻，浊毒内留，可见纷繁复杂的五脏见症。最终则肾元衰败，浊毒壅滞，三焦受阻，水湿泛溢，升降失常，转为气机逆乱之关格。

另外，吕氏更加重视络病理论，很有创见性的把络病理论引入糖尿病肾病病机理论的研究，认为本病病机演变为：气血逆留，髋皮充肌，血脉不行，络脉瘀阻→痰郁热瘀壅阻互结络脉而成为癥瘕积聚。初聚在气，络脉肿胀，为聚散无常之“瘕”；久积在血伤络，聚积不散，络脉瘀结有形可征，则为坚定不移之“癥”。其发展规律是先聚为“瘕”，后积为“癥”。痰郁热瘀壅阻互结络脉而形成的“微型癥瘕”则是消渴病肾病的病理特征。现代医学研究表明，DN的基本病理改变为肾小球基底膜增厚和系膜基质的增生，根据病变特征可分为结节型和弥漫型肾小球硬化。结节为分层结构，小的结节常可毛细血管围绕，结节增大后可致毛细血管腔闭锁，残留一层或多层细胞核嵌在结节的周围，对周围毛细血管导致压迫或呈现小血管瘤样扩张。弥漫型肾小球硬化与结节型相似，只是其分布不同而已，而残留的毛细血管瘀滞肿胀，高度扩张，呈“假血管瘤”样改变，既有瘀滞之结节之“癥”，又有郁滞之肿胀之“瘕”，与吕仁和教授提出的“微型癥瘕”学说是一致的。在“微型癥瘕”病机理论指导下，吕氏提出益气养阴、化瘀散结治疗糖尿病肾病的重要治则，并积多年经验研制了止消通脉宁，用于临床，疗效确切。

四、分期辨治糖尿病肾病，明显延缓病情进展

分期辨治糖尿病肾病是吕氏通过大量临床实践总结出来的比较符合本病发生发展规律的辨证论治方案.倍受学术界关注。由于DN从微量白蛋白尿、蛋白尿到肾病综合征、肾功能衰竭，是一个病情进行性加重过程，临床差异很大，中医病机也在不断地变化，各阶段要解决的主要矛盾各不相同。因此吕氏参照现代医学分期方法，结合多年临床经验，把DN分为三期九度，然后在分期分度基础上进行辨证分型、选方用药。

4.1 糖尿病肾病临床分期

早期（肾功能正常期）：肾小球滤过率增高，出现蛋白尿。但肾功能尚能代偿，血肌酐（Scr）＜132.5μmol/L。此期再分三度：Ⅰ°：内生肌酐清除率（Ccr）高于正常＞120ml/min，无蛋白尿；Ⅱ°：尿白蛋白排泄率为20～200μg/min ，无浮肿；Ⅲ°：尿蛋白定量≥500mg/24h，或尿蛋白、浮肿同时存在，Scr＜132.5 μmol/L。

中期（肾功能失代偿期）：主要指标Scr 132.5～442μmol/L，其中Scr 132.5～221μmol/L为Ⅰ°，Scr 221～331μmol/L为Ⅱ°，Scr 331～442μmol/L为Ⅲ°。

晚期（尿毒症期）：此期血色素（Hb）较中期下降，Scr继续上升（＞442μmol/L），电解质、酸碱平衡紊乱。Scr442～707μmol/L为Ⅰ°，Scr 707～1061μmol/L为Ⅱ°，Scr＞1061μmol/L为Ⅲ°。

4.2 分期辨证论治

早期辨证分型分为四型六候：Ⅰ型（肝肾气阴虚）治以益气养阴、滋补肝肾，药用黄精、生地、山萸肉、首乌、旱莲草、女贞子、牛膝、黄连、赤芍、丹参等；Ⅱ型（肺肾气阴虚）治以益气养阴、滋补肺肾，药用沙参、麦冬、元参、生地、山萸肉、地骨皮、黄连、丹皮、丹参等；Ⅲ型（阴阳气虚）治以调补阴阳，药用党参、当归、金樱子、芡实、女贞子、旱莲草、生地、黄连、丹参等。Ⅳ型（脾肾气阳虚）治以益气健脾、助阳补肾，药用生黄芪、苍术、当归、猪苓、木香、砂仁、厚朴、芡实、金樱子、肉桂、黄连、川芎、山楂等，六候加减用药：①气郁用柴胡、白芍、枳实、甘草、丹皮、山栀、当归、白术、厚朴、茯苓、熟大黄；②血瘀：选加桃仁、红花、三棱，莪术等；③湿热：湿热中阻者，用茵陈五苓散合平胃散；湿热下注者，用加味四妙散；④燥热：用增液汤加葛根、天花粉、石斛；⑤结热：选用生石膏、寒水石、生大黄、番泻叶等；⑥热毒：加银花、连翘、黄芩、黄连、紫花地丁。

中、晚期辨证分型分为五型九候：Ⅰ型（气血阴虚、浊毒内留）治以益气养血、滋阴降浊、药用太子参、当归、白术、猪苓、川芎、白芍、生地、牛膝、熟地黄、附子、泽泻、猪苓等；Ⅱ型（气血阳虚、浊毒内留）治以益气养血、助阳降浊，药用生黄芪、当归、红参、猪苓、川芎、苍术、厚朴、附子、熟地黄、赤芍等；Ⅲ型（阴阳气虚、浊毒内留）治以调补气血阴阳、降浊利水，药用党参、当归、芡实、金樱子、女贞子、旱莲草、丹参、川芎、熟地黄、附子、泽泻、猪苓等；Ⅳ型（肺肾气虚、浊毒内留）治以调补气血阴阳、清肺降浊，药用沙参、当归、桑白皮、麦冬、五味子、桃仁、杏仁、陈皮、熟大黄、冬虫夏草等；Ⅴ型（心肾气虚、浊毒内留）治以益气养心、活血降浊，药用太子参、麦冬、五味子、当归、川芎、丹参、泽泻、葶苈子、大枣、熟大黄等。九候除早期六候外，还见⑦痰饮：用补中益气汤合苓桂术甘汤。⑧虚风内动：用当归补血汤加木瓜、钩藤、白芍、生草、甚则加羚羊角、生龙骨、生牡蛎、瓦椤子。⑨浊毒伤血：加三七粉、丹参、生地、生蒲黄、广角粉、丹皮、赤芍。⑩浊毒伤心：加人参、麦冬、五味子、丹参、川芎、葶苈子。