孩子突然跛行，怎么办？！

（待修改）

儿童可能在轻微的创伤后或没有明显诱因出现跛行。当有明确的病史时，评估通常是一目了然的。诊断的挑战是区分良性和自限性的疾病过程(如短暂性滑膜炎)、急性或威胁生命(如感染性关节炎或急性白血病)、慢性和致残(如Perthes病)。在大多数情况下，原因是良性和自限性的。南方医科大学第三附属医院儿童骨科谭为

在这里，我们着重于诊断陷阱，并根据系列病例、 验室研究、观察性研究和专家意见建立一个早期评估和处理儿童跛行的框架。

什么构成了儿童的跛行？

跛行是一种异常的步态，通常由疼痛，肌无力或者畸形引起。这个词最常被用来描述步态周期中“站立阶段”的缩短，在这个阶段，一个人的“急匆匆”从一条腿上掉下来，从而减轻疼痛。它更好被描述成一种减痛步态。父母经常用“跛行”来描述任何异常步态。评估跛行的一个基本困难是，孩子们在7岁之前没有成熟的、可再生的、有节奏的步态。所以讨论医生和父母必须引出儿童步态中特殊的改变。

儿童跛行有多么普遍？

很少有研究概述了儿童跛行的发病率。爱丁堡的一项基于医院的研究发现，在6个月的时间里，243例非创伤性跛行病例，并提示每1000名0 - 14岁儿童每年发生3.6例。荷兰一个全国性的团体基础研究表明每年每1000名非创伤性髋关节患儿的发病率为1.5例。真实的发病率可能因国家和地区而异。

如何去评估跛行的儿童？

病史：

最重要的是考虑儿童的年龄。儿童易受各种疾病的伤害，这些疾病在童年时期的不同阶段表现为跛行。（BOX 1）

倾听孩子的叙述，观察他们与父母的互动。记住，在有虐待的病例中，父母未必准确反映了受伤的机制。儿童可能会将症状与先前的无关的伤害联系在一起。举个例子，患有Perthes病的儿童经常描述他们的症状是由一次创伤引起的。像成人一样，儿童可能表现出牵涉痛。

引出跛行的本质，并考虑到症状持续的时间和疼痛的存在。儿童在各种髋关节疾病中都有膝盖疼痛。出生和发展历史有助于识别疾病的危险因素，如髋关节发育不良和脑瘫，并评估全球运动发展（gauge global motor development）。在系统评估中，系统性疾病，如短暂性滑膜炎（髋关节滑膜炎？）或白血病，可能会出现跛行的情况。

检查

在实践中，病史可能没有帮助，临床症状也很少，因此积极寻求病理的定向检查是有用的。对所有等级和专业的医生来说，儿童肌肉骨骼检查是很困难的。“儿科步态、手臂、腿和脊柱”(pGALS)的检查是对学龄儿童的肌肉骨骼筛查的快速执行、可接受和验证。BOX2 展示了一个稍微修改的检查版本，当检查一个跛行儿童时非常有用。Box 3详细介绍了一种“外观、感觉、移动”的方法，使用我们所提出的问题来进行评估相信对诊断有帮助。

仔细检查臀部是至关重要的，因为这个关节是无法解释的跛行的常见来源。根据专家意见，限制内旋转是儿童髋关节病变最敏感的标志，其次是缺乏外展。即使是在有经验的人，也很难评估儿童缺乏外展的情况，因为儿童经常会倾斜骨盆，给人以臀部外展的错误印象。腹腔内病理学和睾丸扭转都可能表现为一种跛行，所以男孩检查腹部，睾丸是重要的。

导致跛行的潜在原因是什么？

创伤是导致儿童跛行的最常见原因。孩子们的生长板比韧带更容易受伤，而孩子身上的“扭伤”应该引起人们对其（骺板损伤）的怀疑。儿童比成人更灵活，所以看似微不足道的力量会导致正常儿童的关节半脱位或脱臼。因此，儿童的影像学评估阈值很低，尤其是在诊断不确定的情况下。

在一个由243名儿童组成的前瞻性系列中，他们向一个急症室展示了急性无创伤的跛行，在超过60%的病例中，病理是由髋关节引起的。在这些病例中，最常见的是髋关节滑膜炎和irritable hip（？）。慢性肌肉扭伤或未报告创伤占了16%的诊断。在30%的病例中没有做出诊断。其他的诊断为:疾病(2%)、骨髓炎(1.5%)、幼儿骨折(1%)、股骨骨骺(1%)。其余的疾病由更少的常见疾病构成。

应该考虑哪些关键的诊断?

学步小孩的骨折

这是一种轻微的未移位的胫骨螺旋骨折，通常见于学龄前儿童。它是由突然的扭转引起的，通常是在未目睹的摔倒之后。不清楚的历史可能会促使临床医生考虑滥用。在儿童中，检查可能很难，但临床症状却很少。在胫骨干上的局部压痛可能引出，轻微的胫骨张力可以引发症状。在胫骨干上的局部压痛可能出现，或者是在胫骨上温和的张力，可能会引起症状。如果最初的射线显示没有骨折的证据，诊断可能会延迟。在一组37例病例中，最初的放射学家没有出现5例骨折，但这一结果可能会因病例的不确定而有偏差。如果病史和临床检查建议排除骨折和其他鉴别诊断，孩子可以被固定和管理。在骨折部位显示出愈伤组织的证据，可以通过后续的放射影像证实诊断结果。在没有明确诊断的情况下，骨扫描可以识别病理。

髋关节滑膜炎

无创伤的跛行经常是由于髋关节滑膜炎引起的。它普遍在4-8岁的男生中发病。它是自我限制和薄弱的证据支持它跟随病毒性疾病的理论。明确的诊断是基于确认的髋关节积液和排除其他潜在原因。提示了髋关节滑膜炎与Perthes疾病的发展之间的联系，但仍有证据不足。

化脓性关节炎

感染性关节炎是滑膜和关节间隙的感染。病原体因地理和时间而异。

最近的一组102名澳大利亚病例发现金黄色葡萄球菌是最常见的生物，自从对这种生物进行免疫接种以来，没有出现流感嗜血杆菌病例。对于新生儿，B组链球菌也应该考虑。

感染通常是通过血液细菌传播。有关节内干骺端的关节(臀部、肩膀、踝关节和肘部)尤其脆弱。在18个月以下的儿童中，这种骺板不会阻止血液进入骨骺，使关节更容易受到感染。

如果不通过手术冲洗和静脉注射抗生素来紧急治疗，可能会发生关节破坏和生长阻滞(图2)。

Perthes病

本病是股骨头形成的特发性无血管性坏死。它通常在4 - 8岁的男孩身上出现。受影响的儿童通常比同龄人矮，并且有过度活跃的倾向。它通过骨盆正位片诊断。典型的影像学特征包括硬化、碎裂，并最终导致近端股骨上的附生。早期的疾病可能没有影像学上的变化，而这种疾病最初可能被误认为是髋关节滑膜炎。症状通常在髋关节滑膜炎的两周内缓解，而在Perthes则持续。如果症状持续存在，锝骨扫描或磁共振成像可以帮助识别病理学，被认为是在骨骼扫描或磁共振成像的信号变化上减少灌注的一个区域，这两种测试被认为具有相似的敏感性和特异性(98%的敏感性，95%特异性的骨骼扫描)，虽然没有这些数据用于核磁共振造影。治疗需要通过手术或非手术方式在髋臼内“遏制”髋关节。预后取决于年龄、性别和骺的程度。

发育性髋关节脱位

髋关节发育不良是一种替代了先天性髋关节脱位的术语。大多数病例都是通过常规的婴儿临床筛查和高风险人群的选择性超声筛查来确定的。它主要影响女孩，当陈述被推迟时，通常表现为一种软弱无力的表现。在行走年龄的儿童中，诊断是基于骨盆的普通x线图(图4)。髋部的双侧发育异常可能比单侧性疾病更难以检测，因为其导致的外展、肢体缩短和步态的改变是对称的，难以识别。

股骨头骨骺滑脱

股骨头骨骺滑脱，或称为股骨上端骨骺移位，通常在10年内影响儿童。

股骨近端骺端相对于干骺端。这种情况在男孩和病人中比较常见，通常是超重。它与内分泌异常，如甲状腺功能减退和生长激素缺乏有关。

膝关节疼痛是常见的，对106例股骨失血的回顾发现这是15%病例的主要特征。在髋部的内部转动中有疼痛或不适的青少年需要放射影像。

必须迅速诊断出缺陷，以避免不良后果。回顾性分析102例和65例主要稳定的股骨骨骺的病例，发现在诊断延迟的人群中有较大的畸形倾向。最近对五项研究的meta分析评估了在不稳定的股骨头骨骺滑脱的外科固定的迫切性(< 24小时v > 24小时)。虽然结果没有统计学意义，但早期固定似乎改善了结果。如果滑移是细微的，骨盆前正位放射影像学可能是不显著的。如果怀疑这种情况，并应要求进行侧位投影(图5)，许多放射学部门通常不会得到儿童臀部的侧向投影。

一种实际的方法用来管理非创伤性跛行

关于如何管理童年的建议有很大的不同。骨科和急诊医学杂志通常建议立即进行调查，但一般的医生通常会采取更深思熟虑的方法，一项荷兰社区的研究表明，他们经常选择密切跟踪，而不是立即进行调查。在新西兰，对350名儿童医院急诊人员进行了一项回顾性研究，他们接受了一种软性或髋关节症状的射线检查，结果发现，38%的儿童在报告中表现无发热，而且能够承受体重。所有患者均有髋关节滑膜炎。有另一种诊断的孩子患有骨髓炎，即使在进行血液检查时也无法检测到。在这些评论和我们自己的经验的基础上，我们提出了一个深思熟虑的方法。

3岁一下儿童

这些儿童易患化脓性关节炎和非意外伤害。髋关节滑膜炎是罕见的，所以这种诊断应该非常谨慎，只有在排除了更严重的病理之后才能诊断。临床症状可能比较少，而且孩子可能根本不移动肢体，这种被称为假麻痹。大多数从业者缺乏评估这个年龄的孩子的经验，并建议紧急转诊。

3-9岁的儿童

在这个年龄段，髋关节滑膜炎很有可能发生。如果孩子身体好，没发烧，有运动，但跛行，并且有48小时以下的症状，则可以进行短暂的观察。在接下来的48小时内，休息好和听取建议并跟进。如果症状恶化，或发烧或全身疾病突然出现，请告诉父母去急诊部。如果症状在后续诊治中诊断为髋关节滑膜炎，不需要进行任何调查。儿童应在一周后复查，以确定症状的完全解决。如果症状恶化或不能解决开始调查。

9岁以上儿童

在这一组中，股骨头骨骺滑脱是一个要考虑因素。病人需要紧急调查(第4盒)，包括髋关节的前正位和侧面的影像学。一名8岁的儿童患有严重的股骨头骨骺滑脱（肥胖、内分泌疾病、放射治疗史)的危险因素，也需要紧急调查。

检查

调查依赖于被怀疑的诊断，但应包括全血细胞计数、红细胞沉降率、C反应蛋白，以及如果有限制髋部运动或膝关节疼痛的情况，还包括疼痛部位和骨盆的放射片。超声能识别髋关节积液，有助于定位病理学，但不能识别潜在的病理。一项前瞻性的基于医院的研究发现，髋部常规超声的敏感性较低(57%)和特异性(59%)，用于在儿童中诊断患有这种疾病的跛行。然而，一个消极的结果是有用的，因为它促使进一步的调查。

在缺乏工作诊断的情况下，或者当症状持续的时候，进一步的调查包括技术上标记的骨扫描和磁共振成像。这些测试可能会发现一些意想不到的诊断，如椎间盘椎间盘炎、蹒跚学步的儿童骨折，或者是Perthes疾病。考虑额外的血液测试，如肌酸激酶(肌肉萎缩症)、免疫原标记(风湿病)和高风险人群的镰状细胞筛查。

髋关节滑膜炎和化脓性关节炎如何区分?

对于一个患有“急躁的臀部”的孩子来说，这是最困难的问题之一。最终，“金标准”是将生物的存在或缺失，吸引到关节上。然而，这是侵入性的，会产生很大比例的负面结果。因此，临床和生物化学标记可以在这个过程中发挥作用。

1999年，回顾性分析了168名患有髋关节积液的儿童，他们发现了4个因素，这些因素有助于区分化脓性关节炎和髋关节滑膜炎。当所有四个变量均为阳性时，脓毒性关节炎的概率为99.6%。这一算法(Kocher算法)已经被证实了，尽管外部验证没有支持阳性预测值的强度，这表明只有59%的化脓性关节炎的概率为所有四个变量。虽然Kocher算法的准确性备受争议，但它是目前可用的最实用的工具(box 5)。

如果医生对这些疾病的临床分化有任何担忧，紧急转诊到二级护理将会使血液样本被收集，从而促进这一过程。

BOX 1:非创伤性跛行的主要鉴别诊断

0-3岁

1.

化脓性关节炎或骨髓炎  2.髋关节发育不良3.骨折或软组织损伤（蹒跚学步的骨折或者非意外受伤）

3-10岁

1.髋关节滑膜炎或者irritable hip？？2.化脓性关节炎或骨髓炎3.Perthes病 4.骨折或软组织损伤（应力性骨折）

10-15岁

1.股骨上端骨骺滑脱2.化脓性关节炎或骨髓炎3. .Perthes 病 4.骨折或软组织损伤（应力性骨折）

其他诊断

血液病，如镰状细胞贫血

感染性疾病，如脓性肌炎或炎

代谢疾病，如佝偻病

肿瘤性疾病，如急性淋巴细胞性疾病、白血病

神经肌肉疾病，如脑瘫或肌肉萎缩症

主要解剖异常，如肢体长度不平等

风湿性疾病，如青少年特发性关节炎

BOX 2 改良儿科“步态、手臂、腿部、脊柱”检查跛行儿童

筛选的问题

“你的关节、肌肉或者后背有疼痛或僵硬吗?”

步态/全身

记录孩子的温度

观察孩子走路。叫孩子用脚尖和脚跟走路

手臂

不能直接适用

腿

感觉膝盖渗出

要求孩子:“弯曲，然后伸直你的膝盖”和感觉有无捻发音

应用被动屈曲与内部的旋转臀部(90°)

脊柱

从后面观察脊柱

问孩子:“你能弯曲并触摸你的脚趾吗?”

观察脊柱从侧面和后面的曲线

BOX3 一种骨科“看，感觉，移动”的方法对于孩子跛行

看：孩子不健康，发烧，还是心动过速?孩子能站吗?脊椎直吗?是否有脊椎异常性的证据(毛发或骶凹陷）?骨盆水平吗?两条腿的长度相等吗?关节是肿胀的还是弯曲的?肌肉看起来是营养过度还是肥厚?

感觉

病人能锁定疼痛吗? 焦点是温柔?(有系统地触诊脊椎、骨盆、下肢，也许还有腹部和睾丸)关节的热量增加了吗?

移动

孩子能走吗?是否有任何证据显示步态异常，如安塔林或特伦德尔伯格步态(当站在异常的一侧时，骨盆向下倾斜)?是否每个关节都能完全不疼地移动?特别注意臀部。臀部运动正常吗?他们是否在内部进行对称和无疼痛的旋转(疼痛或限制内旋转是髋关节病变的一个敏感信号)?

BOX5 Kocher区分化脓性关节炎和髋关节滑膜炎的标准

预测化脓性关节炎的因素：

发烧> 38.5°C

不能承受重量

在第一个小时，红细胞沉降率> 40毫米

血清白细胞计数> 12×109 / l

化脓性关节炎的概率

没有任何因素:< 0.2%

1个因素:3%

2个因素:40%

3个因素:93.1%

4个因素:99.6%