咽旁间隙肿瘤的手术治疗

咽旁间隙解剖

       咽旁间隙是上至颅底下至舌骨平面呈倒立锥体形的疏松结缔组织间隙，由厚的颈深筋膜围成，位于咽的两侧。茎突及其伸向腭帆张肌的筋膜将间隙分为前、后两部，又称为咽旁前间隙和咽旁后间隙。前间隙较小，内含小部分腮腺深叶及脂肪并有第Ⅴ脑神经至腭帆张肌的小支穿过，可发生涎腺源性瘤、脂肪瘤，但极少见神经源性肿瘤。后间隙较大，内有颈内动、静脉、腭升动脉、咽升动脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经、颈交感神经和淋巴组织等，这些组织都可发生肿瘤。

咽旁间隙肿瘤

       咽旁间隙因其解剖结构复杂，位置较深，发生于该间隙的肿瘤生长隐蔽，早期不易发现，往往待瘤体增大到一定体积时才为患者本人或体检时发现。咽旁间隙肿瘤并不多见，约占头颈部肿瘤的0.5%，其中80%为良性，20%为恶性。咽旁间隙肿瘤的病理类型差异较大，以神经源性肿瘤占多数，其次为涎腺源性肿瘤。涎腺源性肿瘤发生于咽旁前间隙，很少有神经受累症状，多能完整切除。神经源性肿瘤多发生于咽旁后间隙，若为神经鞘膜瘤多可完整切除，术后一般不影响其原发神经的功能；若为神经纤维瘤，因原发自神经纤维，其切除不可避免损伤神经功能。少见的化学感受器肿瘤可发生于迷走体或颈动脉体，迷走体瘤多有喉返神经麻痹（声音嘶哑），向颅内发展并环绕颈内动脉生长者，其切除甚为困难。咽旁间隙恶性肿瘤的病理类型较为繁多，因其呈浸润性生长，与周围组织界限不清，术前应进行CT和∕或MRI检查，以便术前选择手术径路。

咽旁间隙肿瘤的治疗

       咽旁间隙肿瘤的治疗以手术治疗为主。由于咽旁间隙位置深在、解剖关系复杂，一般体检难以准确估计肿瘤的真实部位及范围。因此，术前应进行影像学检查，CT和∕或MRI均能较清楚地显示病变部位、形状及范围，可对手术进行详细地加以评估。因咽旁间隙肿瘤80%为良性，术中如能完整剥离，效果良好。但此区域有通入颅内的重要血管和神经，外侧又有下颌骨升枝及腮腺覆盖，不易暴露。因此选择正确的手术径路很重要。目前较常见的手术径路有以下4种，每种径路各有其优缺点及适应证。

经口咽径路  

       近年来，由于等离子刀的应用，采用此径路切除咽旁间隙肿瘤的报道越来越多。等离子刀的优势是出血少，术野清晰，同时具有切割和吸引作用。因此，此径路无需颈面部切口，具有美容和微创的优势。我科已应用等离子刀经口咽径路切除咽旁间隙肿瘤，手术安全可靠。但这种径路术野局限，暴露困难，分离肿瘤时带有盲目性，有损伤重要的血管和神经的危险，且术中出血较多时不易止血。因此，此径路仅适用于瘤体较小，位置明显突出于咽腔的病例，且术者要具备开放手术的经验。

经颈颌径路

       目前多数学者主张采用此径路切除肿瘤。该径路有以下优点：①术野大，暴露清楚，便于分离出颈内动静脉并予以保护，避免误伤。②该径路为无菌手术，减少创面感染机会。国外也有文献报道采用颈颌径路加上正中裂开下颌骨并外旋，可清楚地暴露颈侧重要血管神经结构，适于恶性肿瘤、巨大肿瘤及肿瘤易碎者。此外还有助于茎突后间隙多数恶性肿瘤以及颈动脉孔处环绕颈内动脉的血管瘤的暴露及切除。实践证明，颈颌径路是咽旁间隙肿瘤手术首选的、安全有效的径路。无论肿瘤大小，均可采用此径路切除。

经颈腮腺径路

       对于侵入咽旁间隙的腮腺深叶肿瘤可采用此径路。此径路可辨别面神经及茎突后间隙的血管神经结构，极好地暴露并将肿瘤与腮腺深叶整块切除。术中通常先作腮腺浅叶摘除，然后摘除位于咽旁间隙的腮腺深叶肿瘤。若瘤体较大，则需后拉或去除颌下腺以扩大术野。除侵入咽旁间隙的腮腺深叶肿瘤外，应避免更多地选择经颈腮腺径路，以减少面部畸形及面瘫的危险。

经侧颅底径路

       对于侵及侧颅底的咽旁间隙肿瘤，应采用经侧颅底径路切除。取颈侧耳后弧形切口，可充分暴露肿瘤在侧颅底、颞骨内及咽旁间隙的各部分。颈静脉球体瘤和1例巨大的神经鞘瘤。术中应注意颅底解剖标志。术中应首先识别茎突，因上述重要的血管神经均位于其深面，同时茎突也是面神经出颅的标志之一，在其下外侧操作较为安全。既可较完整地切除肿瘤，又可减少并发症的出现。

       由于手术后粘膜水肿和神经损伤等原因容易引起呼吸困难，因此必要时需行气管切开，但应视病情而定。对于肿瘤较小，手术创伤不大的病例可以不做气管切开；但对瘤体较大者，最好行气管切开，保证术后呼吸道的通畅。施行下颌骨正中切开的患者，均需做气管切开术。

咽旁间隙肿瘤手术的并发症

       主要为神经损伤及术腔出血。前者包括声嘶、呛咳、伸舌偏斜、面瘫、Horner综合征等，尤其是在恶性肿瘤中较为常见。