前列腺癌超声检查与穿刺活检术系列

前列腺穿刺活检是目前确诊前列腺癌主要手段。经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术(transrectal ultrasound guided prostate biopsy, TRUS) 是目前最常用的活检方法，这种方法包括两种穿刺入路，一种是经直肠入路,另一种是经会阴入路，前者是更为普遍，这里主要介绍此方法。

前列腺穿刺活检的适应证:

血清前列腺特异抗原(prostaticspecific antigen, PSA)升高大于10ng/ml; 

PSA升高大于4ng/mI且f/t PSA异常或PSAD值异常;

临床直肠指检到硬结; 

B超，CT或MRI发现异常影像，疑为前列腺癌者。

禁忌证:

肛门狭窄或有严重痔疮;

凝血机制不良者。

术前准备:

术前3天口服抗生素进行肠道准备,手术当天术前灌肠。膀胱内有适量尿液为宜。

术前服抗生素-一个剂量作预防感染用。

方法和步骤:

左侧卧位或膝胸卧位。采用碘伏消毒直肠，确认直肠内无粪便，先作直肠指检，了解前列腺的质地，有无结节。患者一般不需麻醉。

端射式直肠探头套上消毒过的阴茎套，装上消毒的穿刺附加器。在探头表面涂消毒石蜡油或其他已消毒的水剂润滑剂。轻轻将探头放入肛门，对前列腺、精囊由.上而下作全面检查，观察前列腺内有无异常回声，穿刺针用18G Tru-cut针，把屏幕上的穿刺线对准待穿刺部位，调整穿刺进针深度,打开自动活检枪保险，按动引发钮，穿刺针自动弹射向靶组织，切割立即完成，即可退针。穿刺得到的条状组织，放入4%甲醛溶液送病理检验。穿刺后服用抗生素3天。

穿刺点的选择:前列腺穿刺点位和穿刺点数的问题目前有多种使用方法。由于前列腺癌病灶在组织中呈多灶性分布，且超声发现前列腺癌早期病灶的敏感性较低，为了使更多的病人早发现早治疗，有作者提出了前列腺系统穿刺的方法。Hodge等首先提出系统6针穿刺法，即在前列腺的左右两侧的底部、中部、尖部各穿一针。采用这种系统穿刺的方法，与靶向穿刺相比，前列腺癌的检出率显著增加(82% Vs 59%)。但该方法没有考虑到前列腺体积大小，对不同体积的前列腺，都采用6针，这使得大体积前列腺中的小体积前列腺癌漏诊的可能性较大，使得这部分病人尚失了早期治疗的机会。因此，有作者提出了更多穿刺针数的穿刺方案，如8针、10针、12针、13针等。Eskew等提出5区13针的系统穿刺法，即在标准6针法的基础上，增加前列腺中间部位3针，在前列腺两侧旁正中线的远侧各穿2针，总共13针，与标准的系统6针相比，13针法可使前列腺癌的检出率增加25%~35%。有研究发现，6针和13针法发现前列腺癌的差异主要在前列腺特异性抗原小于20ng/ml,直肠指诊阴性，前列腺总体积大于40ml,前列腺特异性抗原密度小于0.30，年龄小于70岁的患者。因此，前列腺穿刺活检应采用系统穿刺，系统6针是基础，而对于体积较大的前列腺，应采用更多的穿刺针数，如5区13针。

前列腺穿刺的并发症:经直肠入路的前列腺穿刺活检的并发症发生率一般较低。Djavan等人对1051例患者进行标准的系统6针+2针移行区域活检+可疑部位追加活检，如结果阴性，6周后行重复活检。穿刺前后口服抗生素,记录活检后血尿、直肠出血、尿潴留、血管迷走神经反射、疼痛等不适，1周后记录晚期并发症如发热、血精、血尿、尿痛及尿路感染等。820例初次活检和复检病例的并发症情况如下:轻度血尿( 63% Vs 57%)，重度血尿(0.7% Vs 0.5%)，直肠出血(2.1% Vs 2.4%)，血管迷走神经症状(2.8% Vs 1 4%) ; 1周后晚期并发症包括败血症(0.1% Vs 0% )和需处理的直肠出血( 0% Vs 1%)。随着穿刺针数的增加，不同穿刺方案并发症的差异就十分引人注目。Berger等收集了4303例患者行经直肠入路的前列腺穿刺活检的并发症的情况，采用的穿刺方案包括系统6针、10针和15针，结果发现除了血精(三种方案分别为31.8%、37.4%、38.4%，P<0.0001)之外，其它各种并发症如血尿、直肠出血、发热、尿潴留等的发生率均无显著差异，提示，穿刺的并发症并没有随着穿刺活检的针数增加而增加。因此，在良好的肠道准备和使用抗生素的情况下，采用更多针数的穿刺方案并不增加前列腺穿刺并发症的发生率，而增加穿刺针数可使更多前列腺癌患者获得早期诊断，从而可能获得根治性治疗的机会。