腋臭手术的三大门派—第三篇小切口派（原创）

        此文为该系列原创第三篇，之所以姗姗来迟，缘于对小切口-改良小切口-改良微小切口手术认识过程中走过弯路、撞过南墙，今终得以修成正果，与诸位分享心得。

        改良小切口手术，顾名思义，是对小切口手术进行了改良，经典的小切口因为其完全在直视下切除作怪的顶泌汗腺，从而大大提高了手术的治愈概率，同时在她诞生的那一刻起，传统的切皮手术失去了其在该领域的绝对统治地位，患者不再需要切除整块的皮肤来达到治疗的目的，虽然其技术本身也存在诸如出血、血肿、皮瓣坏死这样严重的并发症，但是在腋臭治疗的历史进程中，她是一个里程碑式的事件，标志着腋臭手术从巨大切口跨入了小切口时代，也为日后的微创手术奠定了基础和实践经验。

        小切口手术的术式同样五花八门，有直线型、有S型、有W型，在很长的一段时间里，外科医生对手术该切掉多少东西争论不休。以前做传统切皮手术时似乎这不是什么问题，一股脑一锅端走了事。但如今不然，皮肤要保留。那么问题来了，保留多少？皮片削薄到何种程度才能达到目的？于是乎各种薄皮片应运而生，笔者见过有术者将皮片均匀打磨成薄如蝉翼几近透明，功力不可谓不深。然而数年后风向逆转，不断出现的复发案例使大家开始聚焦基底面皮下组织的修剪问题。曾有不少医生作了组织病理切片，结果发现顶泌汗腺分布竟然可以深达皮下1cm甚至更往下的位置。于是掘地三尺掏空腋下一度成为主流，腋臭手术也被戏称为“挖窝”，名动天下。但新问题接踵而来，更多的出血病例、大血肿、积液、损伤神经，尤其是体型偏瘦腋窝凹陷的患者，术后尺神经受损、上肢乏力肌力减退阻碍了这种术式的广泛普及，外科医生纷纷避而远之。笔者多年前曾在一次科内学习上谈到，腋下各层组织中，浅筋膜是底线，突破了底线，手术就过了头，并发症几率就成倍增加。然而不突破底线，何以界定深度？理想化的指望每一例手术都清晰地解剖出浅筋膜那是不现实的。

        趴在浅筋膜表面的那一根血管成为了重要的解剖标志。问题似乎一个一个得到了解决，但随着手术技术的不断深入，最终绕不开的是疗效与美观的平衡。经典小切口3-5cm的切口长度肯定是算不上美观，回头看看甚至感觉简单粗暴。当外科已进入微创时代，当越来越多所谓的微创手术横空出世时，固守着陈旧的技术已不能适应专科发展的需求。改良就成了必然。缩小切口，降低并发症发生概率成为改革的重心。切口一而再再而三被缩小，2-3厘米成为常态，加上对腋窝解剖理解的不断加深，手术后遗症也明显减少，笔者曾经将过去手术后拆除包扎比作拆除定时炸弹，随时可能引爆，故惴惴不安，提心吊胆。而如今，这早已成为过去，信心完全可以提升到拆除包扎后即可不用再次复诊。

        改良的成效是惊人的，但还远没有达到终点。当其进入深水区，在确保疗效的前提下，改良小切口手术已进入1.0时代，也称为onecm时代，即手术切口仅1cm的微小切口。技术的革新建立在厚重的经验沉淀之上，每一个伟大的改变都源于勇敢的开始。对于任何手术来说，安全和有效是永恒的标准，所有的改进和创新都必须围绕着这一主题。在未来，腋臭手术无论如何发展，其核心价值是能够彻底去除异味，这永远是无法撼动的评判标准。曾有患者为了追求疗效不惜一切代价，歇斯底里，这也是不正常的表现，为医者必须警惕，也必须避免掉入唯疗效论的无底深渊，因为这里水很深，笔者后续将撰文详谈。必须非常努力，才能看起来毫不费力。这句话适用于腋臭改良小切口手术再合适不过！

【作者信息：陈斌医生，上海清沁医疗美容门诊部常务副院长，原交通大学医学院附属上海第九人民医院普外科腋臭手术专科】