凯哥的医学笔记-2023.2.26

最近，我门诊面诊了一位患有纵隔肿瘤的年轻女性患者。依据外院CT报告显示，肿块位于颈胸交界部，肿块有5厘米大小，因此建议手术切除，门诊时提出了3种手术方案，分别是经颈部切口，正中胸骨切口和剑突下切口。患者表示需要和家人商量一下才能决定。

过了一个周末，患者再次联系我决定手术切除，希望能通过颈部切口手术。因为只有外院的平扫CT检查，我本来打算是在术前2-3天将患者收入院，完善相关检查，制定手术方案。奈何最近病房床位太紧张，不得已只能在手术前1天让患者大清早空腹办入院。入院当天加了胸部增强CT、肺功能、心超等检查，当天下午调阅CT并和患者一起制定手术方案。

调阅CT影像时，我才发现肿物的位置比较尴尬，导致手术远比预想的困难。外院CT报告描述肿瘤位于颈胸交界的部位，但是事实上肿瘤绝大部分位于胸部胸骨后，颈根部已经几乎看不到肿瘤了。针对这个部位肿瘤标准的手术方案就是通过正中胸骨切口切除肿瘤。使用电锯将胸骨从正中劈开，然后暴露整个前纵隔，手术将非常简单安全，术后再使用钢丝将胸骨缝合。但是对于一位年轻女性而言，这样的切口未免显得有些狰狞。

但如果选择颈部切口手术，将面临几个困难：1、由于肿块绝大部分位于胸部胸骨后，颈部切口只能看到肿块的顶部，很难暴露肿瘤；2、肿块周围都是重要脉管结构，后方是气管，下方是左无名静脉，左右两侧是左、右头臂静脉，肿块与血管关系密切，左无名静脉甚至受到了肿瘤的压迫；3、如果肿瘤要从颈部切除取出，就会受到胸腔骨性入口的限制，等同于从一个毫无弹性的孔中掏出一个鸭蛋。术前谈话及手术方案的制定都倾向于胸骨正中切口，颈部切口手术风险极大且手术难度极高。患者很纠结……

就在这一筹莫展的时候，患者提供了一个非常有用的信息：当患者弯腰俯身到一定程度的时候，可以在颈部摸到一个明显的肿块上缘，肿瘤会在这个时候从胸骨后探出头来。这一发现顿时给了我新的希望和信心，如果我在手术的时候细心一些可以尝试将肿瘤一点一点从胸骨后分离，牵拉出来以避免胸骨劈开。此时的难点是手术的时候患者是仰天平卧在手术床上，而不是弯腰俯身的姿势，如何让肿瘤在手术时探头呢？

手术当天，所有胸外科的医生都参与了手术方案的讨论，最终的决定是可以先尝试颈部切口切除肿瘤，正中胸骨切口作为备选方案。术前再次与患者及患者的父母讲述了手术计划、手术风险、手术方案和备选方案。患者麻醉后，我们调整手术床及垫子，使患者处于头低脚高的位置，肿块终于又探出了一小部分。经过紧张而仔细的手术，终于通过颈部切口成功地切除了纵隔肿瘤。

手术很成功，患者在术后的第二天就出院了。颈胸交界部的肿瘤由于位置的不理想，部分患者需要通过较大的切口才能完整切除肿瘤，创伤比较大。本例手术有其一定的特殊性，肿瘤的活动度为手术顺利完成提供了可能，也使患者避免了狰狞的切口，获得了快速的康复。

我们的工作就是为了在满足基本治疗的前提下，尽可能地制定符合患者疾病特点的个体化治疗方案，使患者在整个治疗过程中得到最大的获益。