偏瘫肩的康复治疗——手综合征

肩-手综合征是偏瘫后突然出现的手肿胀疼痛的继发性并发症。根据Davis等（1977）的统计，其发生率约占偏瘫患者的12.5%，常在患中风后1～3个月内发生，而由Braus（1990）报告的发生率甚至高达27%。严重的疼痛将影响患者进行全面康复，如果不予以治疗，将导致永久性手及手指的畸形，影响手的功能，甚至有更严重的后果。除肩-手综合征外，现在还有许多不同的命名，最常见的有反射性交感神经营养不良或反射性营养不良综合征，痛性营养不良、灼痛及Sudeck萎缩或综合征。

这些不同的术语只能混淆其发生的原因，导致对预防和治疗的消极态度。肩-手综合征绝大部分是可以预防的，然而，只要出现症状就要加以治疗。

了解引起这种状况的原因很重要，只有那样才能采取预防措施，实施正确的治疗。首先要考虑把发生于手部的症状和肩痛的症状相鉴别。

如果像报告的那样，肩痛的发生率为60%～80%，从统计学上讲可能有12%～30%出现手肿胀的患者大概还有肩痛。本章前面已阐述了肩痛的发生原因，对一些诊断有肩-手综合征的患者，死后对其肩关节囊进行尸检表明，患肩有陈旧性创伤的征象（Braus等1994）。

如果我们接受肩痛的发生是机械性因素的结果，而不是综合征的一部分的话，就可能有效地预防和治疗腕、手和手指上的问题。也容易解释Moskowitz等（1958）应用放射状神经节阻断术及用高位胸交感神经切除术治疗该综合征时的发现，治疗后手的症状确可解除，但正如作者所述：“不管是用阻断术还是交感神经切除术，对与肩有关的症状，包括肩痛和运动均无影响。”Davis等（1977）报导了对68例患者除正常的康复程序之外，加上口服类固醇的成功治疗，文章提到：“另有两例未包括在该研究中的患者，仅手部存在症状和体征，采用同样的方法也取得了满意疗效……”如果按本章前面所述的方法认真地保护和运动患者的肩，则可保持肩全范围的活动度且没有疼痛，尽管手部有明显的症状。

肘关节无疼痛及运动受限的事实进一步支持了考虑把肩和手的问题分开的事情。如果肩-手综合征确实与二者的疼痛都有关的话，从逻辑上讲，处于二者之间的肘关节也应该被累及。然而，在有关肩-手综合征的文献中，对肘关节被排除在外没有任何解释。

一、手部症状

（一）早期

患者的手突然出现肿胀，很快发生明显的运动受限。水肿以手背最为明显，包括掌指关节和手指。皮肤皱纹消失，特别是指节及近端和远端的指间关节。水肿处柔软、膨隆，通常向近端正好止于腕关节。不再能看清楚手上的肌腱。手的颜色发生变化，呈粉红或淡紫色，尤其是患臂悬垂于体侧时更明显。感觉手有些温热，有时有潮湿感。指甲开始改变，比健侧变白或无光泽。关节活动度受限的表现如下：

（1）由于腕部常感到疼痛，被动旋后受限。

（2）腕背伸受限，当试图被动增加背伸活动度时，手背面出现疼痛。在治疗中，当上肢伸直、手平放在治疗床上或做手的负重活动时也可诱发疼痛。

（3）掌指关节屈曲明显受限，看不见骨性隆凸。

（4）手指的外展严重受阻。例如，双手越来越难以叉握到一起。好像健侧手指太粗而难以置于患手指缝之间。

（5）近端指间关节僵硬肿大。几乎不能屈曲，同样也不能完全伸直。如果被动屈曲该关节，则出现疼痛。

（6）远端指间关节是伸直的，不能或只能稍微屈曲。即使这些指间关节僵硬于轻度屈曲位，任何被动的屈曲也会引发疼痛并因此受限。

（二）后期

如果早期没有对手进行正确的治疗，症状会越来越明显。疼痛加重直至不能忍受任何对手和手指的压力。在背侧腕骨之间及与掌骨连接区出现明显坚硬的隆凸。通过放射检查，可以发现典型的骨质疏松改变，但这并不总是与综合征有关。没有其他症状的患者很少做手的X线检查，但是在做X线检查时都可观察到类似变化。

（三）末期或后遗症期

未治疗的手固定于一种典型的畸形状态。水肿和疼痛可完全消失，但关节的活动性则永久性地丧失。

（1）腕关节屈曲伴尺侧偏，背伸受限。无水肿后腕骨上的隆凸更加坚硬和明显。

（2）前臂旋后严重受限。

（3）手掌变平，大、小鱼际肌群明显萎缩。

（4）掌指关节不能屈曲，外展活动微乎其微，拇指与食指间的虎口变小并且无弹性。

（5）近端指间关节和远端指间关节固定在微屈曲位上，但不能再屈曲。

“含有蛋白质的水肿液在组织内转变成弥散性网状瘢痕组织，与肌腱和关节囊粘连，限制了关节的运动。关节软组织废用性萎缩，伴关节囊增厚”。

未经充分的治疗以预防最后的萎缩，将发生关节僵硬，尤其是指关节。在伦敦的国王学院医院对这一期的手进行外科治疗时发现，指间关节韧带实际上已骨化，实验室检查发现确有骨形成。

因此，早期治疗手肿胀势在必行，无论如何要防止发展到终末期。避免固定的畸形尤其关系到手功能性活动的恢复，因为临床观察表明，许多患这种病症的患者后期手和手指恢复了选择性随意运动。Davis等支持这种观点，因为他们的患者中70.5%只有“部分运动功能丧失”。

二、偏瘫手综合征的原因

虽然有关偏瘫后肩-手综合征的资料不少，但有说服力的假说或已证明的原因却不多。这种综合征绝不能归咎于性格障碍或患者对疼痛的耐受力低，尽管有人声称有“心理诱因”或“灼痛性个性”。把问题归咎于心理原因对患者来说是最不体面的，并负面地影响医务人员对患者的态度。由于经历持续的疼痛，患者表现出的任何心理障碍都是继发性的。正如Chariton（1991）描述的“任何疼痛的患者都可能有这些相同的反应性改变，包括焦虑、抑郁、绝望”。当经过专业的治疗而使疼痛消失后，所谓的心理障碍也会消失，患者的信心就会提高，并能积极配合治疗，这会令所有的人感到高兴。

不能简单地把手肿胀疼痛的原因归咎于运动功能丧失或手臂的被动体位。许多患者已经证明与此相关的并发症很少见。经治疗症状减轻后，患者可能仍存在运动功能完全丧失及手臂的被动体位，但无最初的疼痛和水肿症状复发。

一定有某种特殊的原因触发了这种综合征的发生，手臂不能活动及被动体位只是长期存在的症状而已。许多以前无疼痛和运动受限的患者突然出现症状也支持这种推测。比较合乎逻辑的假说为一种突然的机械性的原因引起原发性的水肿，或者组织或神经损伤发炎引起继发性水肿，这种水肿是因为肌肉泵不能充分消散炎症引起的。水肿、疼痛、关节活动受限的恶性循环，随后累及交感神经系统。手水肿的不同原因促成了手综合征的发生：

（一）腕关节持续屈曲受压

患者卧床或坐在轮椅上时，可能未曾注意到手长时间放在体侧，腕被动处于屈曲位。由于拮抗肌的张力低下，由于上肢的重量从上面被动压在腕关节上，使腕明显屈曲。使肩胛带后缩下沉的肌肉及使臂内收内旋的肌肉痉挛，明显增加了未受保护的腕部压力。在患者坐轮椅时，其作用会更明显，因为整个身体的重量向患侧倾斜。

腕被动屈曲累及手静脉的回流。正常手和腕在X线下可以显示当臂向下的力使腕处于屈曲位时大静脉回流，受阻的实际情况。为了试验，在手背静脉远端注射显影剂，在腕处于中立位时可见显影剂自由流过，然后受试者屈曲腕关节，掌骨头压在桌面上，通过肩下沉、臂内收，模仿痉挛模式。可见显影剂的流动受阻。有意思的是，在压迫解除后，腕背伸时出现了疼痛。

在考虑以下与肩-手综合征的产生有关的几点时，这一实验结果就变得特别有意义：

（1）大部分肩-手综合征出现于偏瘫后1～3个月之间。Davis等人（1977）的统计表明，66%的病例发生于这一阶段。在这一时期，患者已不像在发病最初几周那样被精心护理和观察。可能几个小时才会在床上或轮椅上调整一下体位或做一次护理。以致患手可能在未被注意的情况下长时间处于被动屈曲位。

（2）虽然某些屈腕肌或肩屈肌可能出现痉挛模式，但手臂其他肌肉张力仍相对较低，而伸腕肌几乎可以肯定仍然是低张力，不能保护性地对抗屈腕。

（3）许多患者早期表现出对患肢的忽略症，没有注意到手在何时已处于不利体位。忽略症的患者可能有实际上的感觉丧失：Davis等人（1977）报告，检查这类患者发现91%有中度或重度的感觉丧失。

（4）手上的大部分静脉淋巴回流都在手背面。该综合征的早期，手的水肿也以手背为主。

（5）水肿很局限，通常向近端止于腕关节。

（6）患者手腕几乎整天无例外地处于某种程度的屈曲，尤其是未给予认真的体位摆放和指导时更是如此。如果患者戴某种类型的吊带或坐位时手放在腿上，腕的屈曲更明显。

临床观察表明，腕关节屈曲阻碍静脉回流是偏瘫后引起手综合征的最常见的原因。

（二）对手关节的过度牵拉可能引发炎症反应，出现水肿和疼痛

手上众多关节的活动度因人不同而有很大差异。治疗师可能在无意识之中使患者的手做过度活动，以致造成关节及其周围结构的损伤。

超出生理范围的腕背伸很容易发生，例如，当鼓励患者用伸直的患臂负重时。手被置于体侧的治疗床上，治疗师帮助患者伸肘，然后让患者尽可能地向患侧转移重心。这种身体的侧向运动也使腕关节更加背屈，如果活动过猛或以不受控制的方式进行，腕背屈就会超过正常范围。如果进行过度的被动运动，可能发生同样的问题。

同样的损伤在作业治疗时也可能发生。作业治疗中，患者用健手进行作业活动，同时试图用患臂支持身体。当注意力集中在完成作业活动时，可能忽略了腕关节的被动背屈。

在患者俯跪、站立或坐位用健手活动，同时需要伸直患侧臂负重时，都可能发生腕过度背屈的危险。如果要求患者在患臂负重情况下做肘的屈、伸活动，很可能不经意地过度背屈腕关节。在垫上活动时尤其要注意，因为患者的体重压在垫子上，使柔软的垫面下沉，手掌低于手指，增加了腕背屈的程度。

因这些因素而触发水肿的患者，或在发病早期过度活动的患者，往往就是那些以后出现该综合征的患者。典型的例子是患者的下肢几乎不受累及，能以远高于上肢的功能水平进行步行或锻炼。

（三）输液时液体渗漏至手背组织内

反复输液时常需用偏瘫手的静脉，大部分医务人员一般不愿意用患者健侧手，因为那样患者将不能用健手在床上自我照顾。然而，如果液体像经常发生的那样，外渗到周围组织中，则引起明显水肿。

（四）手部小的意外损伤

患者的手可能会受小损伤，尤其是在感觉缺失或疏忽时。患者可能会向偏瘫侧摔倒而损伤手，也可能因不注意而接触到滚烫的盘子、香烟或不能保证不把热水瓶，从而被烫伤。患手也可能被卷入轮椅的轮子，而他还没注意到发生了什么。这些手损伤将导致手水肿。

三、预防与治疗

（一）预防

预防手综合征的目的在于避免所有引起水肿的原因。要注意患者卧床和坐在椅子上的体位摆放。如果患者还不能保证其腕不处于过屈位或不能保证不把偏瘫手臂悬吊在轮椅外，可用一轮椅桌板将手放在上面以防止损伤，直到他能自己照顾好偏瘫臂。

当患者用偏瘫上肢进行负重练习时应格外小心。如果需要的话，治疗师应帮助患者控制运动。在进行这项运动或其他形式的被动运动之前，治疗师应通过与健侧比较，以确定偏瘫侧关节的活动度。治疗中如果患者表示有不适或疼痛，治疗师即应改变患手的位置。例如，患者坐位身体侧倾，患臂在身体侧面伸直负重，这时进一步外旋上肢会减少腕的背屈程度。如果仍有疼痛，应停止该活动。

应尽量避免在偏瘫手上做静脉输液。可用锁骨下静脉替代。

不要使用热水瓶。

包括亲属在内的所有治疗小组的成员都应帮助患者避免手的小损伤，大家都应该知道这些危险因素。很容易过高估计患者自己照顾患手的能力，尤其是在患者的运动功能或交谈能力较好时。Braus等（1994）在一个临床对照研究中发现，若认真按上面描述的原则做，能使肩-手综合征的发生率从27%降到8%。

（二）治疗

在综合征早期，只要一出现水肿、疼痛或运动受限，就立即予以治疗能取得最佳效果。即使在数月之后，如果有炎症反应、急性疼痛和水肿，治疗仍然有效。一旦发生实变，手已恢复正常的大小、颜色，将很难改变手的挛缩。治疗的主要目标就是尽快减轻水肿，然后是治疗疼痛和僵硬。“由于废用和正常功能的丧失似乎在引起该临床问题中起重要作用，因此恢复活动是持续缓解和最终解决问题的基本要求”。必须把手的这种状况作为急症和炎症处理，对此，提倡用传统的三原则--降温、加压、抬高，以减轻水肿。EvanS（1980）概括治疗手炎性水肿的基本方法时，用M代表轻柔的肌肉运动，1代表用冰降温（ice），C代表加压，E代表抬高，形成了便于记忆的缩写词“MICE”（迈克）。

（一）体位摆放

能防止肩关节受累。患者坐位时，其上肢要抬高置于前面的桌子上。为了帮助抬高和保持舒适，可在臂下垫一枕头。当患者坐轮椅在医院内活动时，应在轮椅上放一桌板，或保证患者的手不悬垂在一边。

有人建议不管是坐位还是卧位，患者的臂都应被机械性地吊于胸前的位置，但不幸的是悬吊是禁忌的。因为肩胛骨与臂外展或臂上抬反相地向下牵拉，不可避免地引起肩损伤，导致严重的疼痛。

（二）避免腕屈曲

为改善静脉回流，防止持久地伸掌指关节，腕关节每天24小时保持背屈很重要，这种持久地伸掌指关节常发生于坐位时手置于膝上或放在桌子上或卧位时平放于床上。

提倡使用一小型腕上翘夹板支持腕关节，除此之外还需要认真的体位摆放和监督。夹板用大约10层8cm宽的石膏绷带为每个患者单独制作。

制作夹板时，患者坐于桌前，手臂向前支持在桌上，助手站在患者旁边，帮助保持患肩向前，并支持腕关节于适度的背屈位。治疗师站在患者前面，将浸湿的石膏绷带置于适当的位置。其要点是，夹板干后，其远端不能妨碍掌指关节屈曲。因此夹板不能超过手掌远端横纹，并从第一掌指关节向第五掌指关节向下适当倾斜。拇指活动不受影响。在治疗师塑模的同时，助手把前臂部分的石膏抹平，治疗师在掌指关节近侧将石膏按需要的斜线折回，然后用双拇指压在手掌部，以保证石膏形状贴近手掌，用其余手指在手背处给予反相的压力，使腕关节保持背屈且轻度桡偏。

夹板干后，用弹力绷带缠在适当的位置上。绷带要卷上，而不是拉紧，否则太紧的压力会引起疼痛。一定要注意夹板固定后腕的位置是否正确。即使轻微的腕屈曲也会使手顶在夹板远端，影响掌指关节的屈曲。手背被绷带很好地覆盖，缠绕绷带始于手掌止于夹板近端。患者应全天戴夹板，只有在检查皮肤、清洗及治疗时才取下，无论手放在什么地方都应保证伸腕。

持续应用夹板直到水肿和疼痛消失，手的颜色恢复正常。患者戴夹板同时也能进行自助活动，这样可保持肩关节的活动度。

有些患者的危险性更高，例如在急性期医院中的很多患者、严重损伤的老年患者或左侧偏瘫伴多种忽略的患者，推荐预防性使用腕夹板，以防止腕屈曲并保护易受伤的手。

（三）压迫性向心缠绕

“向心性缠绕手指或四肢被证明是一种简单、安全和非常有效的治疗周围性水肿的方法”。治疗师用一直径l～2mm的线绳由远端向近端缠绕拇指，然后是其他手指。之后开始缠手，直缠到腕关节上。在指甲处做成一小环开始缠绕，这样不会压迫敏感的表皮。然后快速有力地向近端缠绕至指根部不能再缠为止。缠完后，治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳。

把每个手指都缠绕完一遍之后，开始缠手。同样在掌指关节处做成一环，然后由掌指关节向近端缠绕，到达拇指根部时，使拇指内收，把拇掌关节一并缠绕。最后阶段是缠绕腕关节，治疗师可以从缠手终结处开始缠绕腕关节。

可以很快教会患者亲属进行操作，以节省治疗时间。治疗结果大部分令人满意。“其效果从完全瘫痪的手没有显示运动迹象，到以前水肿、疼痛及无功能的手完全、持久地恢复正常功能”。当然，通过水肿的减轻，血液循环肯定得到了改善，患者感觉自己的手更清爽，进行其他治疗更有效。

担心缠绕会损伤软组织及淋巴管被证明是无根据的。在过去的30年中，无数的手疼痛及水肿的患者成功地用向心性缠绕治疗，在加利福尼亚，在英国，在欧洲很多国家，没有这种损伤发生。相反，都从症状的减轻中受益，许多人已经恢复了偏瘫手的功能，并且不再复发。

（四）冰疗

用冰疗时，治疗师将患者的手浸入冰水混合的桶里。碎冰和水的理想比例大约是1/3的水与2/3的冰，这样手可较容易地浸入，冰的不断融化可使水温保持冰冷。根据经验，治疗师应将患者的手浸入冰水中3次，每次浸入之间有短暂的间隔。治疗师的手一同浸入，以确定浸泡的耐受时间。

（五）主动运动

治疗中只要可能，应尽量让患者做主动运动，即使手完全瘫痪，也应结合有主动功能的肌肉进行锻炼，因为肌肉收缩为减轻水肿提供了很好的肌肉泵作用。

例如，即使患者的臂似乎完全瘫痪，当患者仰卧位、上肢被上举时，通常可能刺激出伸肘肌的活动。肩胛骨松动后在上举位做一些上肢活动很有益处，因为上举伴肌肉收缩可明显减轻水肿。坐位，任何可以刺激偏瘫臂随意运动的活动都可应用，特别是屈指抓握物体的活动。

（1）患者用偏瘫手抓握折叠的毛巾的一头，治疗师抓住另一头，帮助拧毛巾，这样患者的手就能紧紧地握住毛巾，尽管其指关节屈曲受限。治疗师向不同方向摆动毛巾，患者稍放松手的抓握，跟随治疗师运动。

（2）患者双手握住一直径约2cm的木棒。松开一只手，在另一只手的上面再握住木棒。然后再松开另一只手，向上再握住木棒。

（3）抓住和松开厚毛巾已证明对减轻肿胀、恢复被动关节活动度以及手的随意控制是最成功的。毛巾平放在桌子上，患者的手放在毛巾上，屈曲手指抓住毛巾拉向自己。治疗师帮助他保持腕的位置，患者不断抓握毛巾，把毛巾拉皱叠在手下。然后，患者再伸手指，不管是主动伸指，还是由治疗师拉毛巾使屈肌放松，让毛巾再回到原来的位置。患者喜欢这种简单的锻炼，患者的亲属可以帮助他在其他时间进行这种活动。只要患者能主动屈指而不屈腕，就应该鼓励他自己练习这个活动。

注意：在疼痛和水肿消除之前，不要做需要伸肘、伸腕负重的活动和锻炼，这些活动可能促成综合征的发生，总之会引起疼痛并使这种状况持续下去。实际上，任何能诱发疼痛的活动或体位都应避免。治疗师进行被动关节运动时也应注意同样的问题。

（六）被动运动

小心地进行肩关节被动运动可防止出现肩痛，手和手指的被动运动也应非常轻柔，不应当引起疼痛。治疗师在患者腕屈曲时绝不能再屈手指，因为手背的水肿增加了伸肌的张力，运动受到机械性阻碍。使用任何程度的暴力都可能导致炎症的发生。不要忘了，前臂旋后功能的丧失伴随腕和腕骨问题。治疗师在治疗中应包括无痛范围内尽可能地做前臂旋后运动，患者主动配合该运动。所有这些运动都应在患者仰卧位抬高上肢，或坐位手放在前面的桌子上，以利于静脉回流的情况下进行。

由于治疗师非常担心手出现挛缩，往往在治疗手肿胀时太积极。在这种情况下，宁少勿多更可取。

在炎症的所有征象都消失之前，似乎很诱人的被动松动技术也是禁忌的，因为这种技术也可能导致急性症状的恶化。水肿消退，疼痛减轻后，主动关节活动度很快恢复。

（七）松动神经系统

尽管有不同的促发因素，但交感性疼痛的共同特征似乎是神经性损害。根据Butler（1991）的观点，任何神经结构损伤之后，都有神经系统张力的增高，所以当症状出现在手上时，也必然有神经系统张力的增高。例如，临床上手肿胀偏瘫患者直腿抬高的程度明显减低，尤其是检查健侧腿时。

因此在治疗中，要通过在第15章中描述的被动和主动运动逐步松动神经系统。这种松动的优点是症状被明显缓解，而完全不用运动患侧疼痛肢体。由于神经系统是一个统一体，颈、躯干、腿及对侧臂的运动常常能明显改善患手的整体情况。

（八）帮助淋巴回流

有报告称加强淋巴回流的方法在治疗手综合征中的效果良好，所以已经推荐使用这种方法。支持性绷带包扎已经证明有助于控制水肿，但在按摩之后必须避免使用弹力手套。弹力手套维持掌指关节和指间关节于伸直位，尽管能减轻水肿，但导致这些关节在非功能位的僵硬。在额外用促进淋巴回流的方法时，所有的治疗原则仍必须遵守，尤其那些在活动中不引起疼痛的治疗、抬高肢体摆放及戴腕上翘夹板。

（九）口服考的松

如果在严格按治疗原则治疗之后，症状仍然存在，必须引起足够的重视，并采取紧急措施以克服这种情况，其原因如下：

（1）如果患者的手恢复了某些活动，像许多人一样，由于肌肉明显的萎缩伴挛缩及永久的关节强硬，尤其是远端关节，手未来的功能可能很差。

（2）持久的、折磨人的疼痛可能使患者难以忍受，并影响整个康复进程。

（3）手的治疗可能不相称地占用过多的治疗时间，影响了患者在其他方面的治疗进展。

口服考的松已证明对这些患者有良好的、持久的效果。疼痛往往在数日内消失，患者又可进行全面的康复治疗。虽然很少需要用这种药物治疗，但在其他治疗1～2周后无效时也应考虑药物治疗。在加用类固醇治疗时，其他治疗应继续进行。虽然症状很快就缓解了，但不应该很快就停药。为保持疗效一般需要用2～3周时间，也需要这段时间防止症状复发。