申医生回答脑膜群患者问题（二）

脑膜转移的临床表现。脑脊液的分泌量增加超过人体的正常承受能力时导致颅压升高的时候可以引起头疼。视神经或听神经损害的时候，可以引起视力障碍或者听力障碍。运动神经损害的时候，可以引起周身的麻木。运动、四肢活动障碍，甚至丧失活动能力。总之，几乎所有的中枢神经系统症状都有可能出现。

脑膜转移的治疗,最方便有效的方法是口服奥西替尼双倍剂量，其次是特罗凯脉冲充，（其中单纯的21外显子l858r突变。用特罗凯的效果特别好。），还有很多的患者。应用泰瑞沙联合达克替尼有效。耐药后部分患者联合卡博替尼有效。其次是全脑加全脊髓放疗。因为脑脊液和脊髓中的脑脊液是相通的，单纯的放弃谁或者是放全脑，无法彻底杀灭游离的肿瘤细胞。单纯全脑放疗开放血脑屏障后，应用全身化疗或者是口服靶向治疗也可以取到良好的疗效。

最后是鞘内注射化疗。有效率高副反应轻的是培美曲塞、吉西他滨，甲氨喋呤副反应大，有效率一般

大多数脑膜转移的患者。脑脊液内的肿瘤细胞的分型和脑脊液外的肿瘤细胞是完全不同的,因此基因检测建议做脑脊液基因检测。

Q:1、申主任您好：我妈妈18年8月初确诊肺腺癌3A，手术后病理21突变，吃了22个月易瑞沙，两个月查一次CT和血都没问题，今年7月初做了脑部核磁发现多发脑转，但无明显症状，换9291一个月有效缩小以及减少，现在继续吃第二个月，想问一下医生我妈妈这样治疗方案是否正确？接下来如果脑部进展的话还有什么合适的方案吗？需要做脑部放疗吗？tomo刀和射波刀哪个刀比较适合多发的脑转？因为接下来去进班级上课，所以先把问题发上来，望医生有空解答，万分感谢。
A:

EGFR21突变目前有效率最高的。效果最好的靶向治疗方案应该是特罗凯或者是双倍的凯美纳。这个患者应用易瑞沙可以获得22个月的缓解。证明肿瘤的生物学行为相对比较稳定。更换9291以后，肿瘤继续缩小，证明患者确实出现了七九零突变。目前治疗有效的情况下，可以继续原方案治疗不需要加化疗。脑部放疗一般在出现转移症状的时候介入。如果是多发转移，全全脑放疗是一个标准的治疗方案。但是全脑放疗一年到两年以后。患者有可能会出现一个短期记忆丧失。者是类似于老年痴呆的一种改变。而tomo放疗呢，它的优势就可以，每一个转移瘤都进行一个单独的放疗儿，不会放到颅内正常的组织，这样他远期的不良反应会非常轻，或者tomo可以进行一个海马保护的全脑放疗，也会减轻远期的不良反应，普通的调强治疗没有办法做到每一个转移瘤都单独照射，但是它可以做到全脑放疗的同时保护海马结构。射波刀的优势是对单独的小病灶可以做到很精准的放疗，但是他没有办法同时照射过多的病灶，只有tomo刀可以达到这个效果。

Q:2、2017.5.17确诊右肺腺癌四期多发转移，EGFR19缺失，最大肿瘤4.7×3.7。口服凯美纳，6.21复查为2.4 × 1.7，8.30复查为1.3x12，2018.3.12复查为2.1x1.3后，加阿帕替尼（250mg或    500mg qd）。2018.9.10复查为2.3×1.9。2018.11.20行卡铂+培美+贝伐化疗二周期后复查（2.3×1.9一1.4x1.0），后继续原方案四周期至2019.4.15。化疗结束后又口服凯美纳加每21天贝伐一次2019.6.13复查肿瘤最大截面为1.9×1.4，脑膜转。6.19口服泰瑞莎（80mg，大概八月底加至每日160mg），6.25开始鞘注甲胺，一共八次，12月复查，胸部肿瘤最大为3.7×2.4，行白紫+特瑞普利单抗治疗（25至2020.1.17停泰瑞莎）2020.1.12脑膜复发昏迷抽搐入院，18日口服泰瑞莎160mg，19日加3759爬坡至每日300mg，2020.4.3复查肺部稳定，头mr显示稳定，体感恢复正常。2020.3.19停了9291，只吃3759。4.1因胸部偶尔疼3759联易瑞沙。2020.5.19复查，肿瘤最大为4.11X2.98，胸水大量，停易瑞沙，3759又联92，6.9复查为4.8x3.1。期间抽胸水灌注胸腔顺铂贝伐2轮，还有白介素2，未能控制住胸水，6.17至8.26（停92，只吃3759，至现在）行白紫+贝伐化疗四次，现肿瘤最大为2.63×1.63，胸水中量，睡觉一点也不憋了，正常，头颅核磁稳定，体感稳定。问题：不继续化疗了，目前应该口服什么药较好？
A:

其实主要的问题在最后一句话就是患者现在化疗有效，但是由于不良反应重想更换治疗方案，其实紫杉醇类的药物目前看效果很好，这个时候如果更换药物的话，下一个药物如果无效，那么可能肿瘤反而会迅速进展，目前的原则叫效不更方，所以这个时候不建议更换治疗方案。而白蛋白紫杉醇，它只是能够缓解紫杉醇引起的外周神经毒性或者是过敏反应等不良反应，他对于骨髓的杀伤是没有办法缓解的，所以在应用的过程中一定要注意复查血常规，看看有没有出现白细胞的减低，及时的对症处理。目前脑膜的情况是稳定的，可以继续双倍的泰瑞莎口服，控制脑膜转移，用小剂量化疗药长期维持治疗的方式去控制脑膜以外的病灶。

Q:3、申主任好！我是肺腺癌，14年手术，后四疗程化疗顺铂+培美，空窗至19年1月脑膜转，L858突变，特罗凯+贝伐，今年2月耐药，测出790，9291两粒+贝伐，目前肺部正常，脑膜控制不住，昨天鞘注培美20毫克，体感有好转，又做了基因检测，未出结果。请教您：培美鞘注一般做几次？是等培美耐药转靶向还是二者穿插？鞘注期间停靶向药吗？剂量和间隔时间如何确定？鞘注培美为减轻副作用要吃些什么药？
A:

这个脑膜转移患者单纯通过贝伐联合特罗凯就能够控制一年多的时间，已经相当不容易了，bloom研究，出现脑膜转移以后，双倍剂量的泰瑞沙平均的耐药时间是9.2个月。请患者补充一下，特罗凯是一天一粒的剂量口服还是脉冲剂量的口服。大部分特罗凯有效的方案应该是脉冲剂量口服，如果这个患者单纯的普通剂量口服也能获得疗效，证明他的肿瘤应该是对特罗凯这个药物相当敏感的肿瘤。鞘内灌注培美如果有效的话，症状重的患者很可能立竿见影，第二天就能看到明显的好转，这个时候建议20毫克的培美曲塞是一周鞘内灌注两次灌注，两周休息一周，停药的指征应该是抽血化验脑脊液，脑脊液生化当中的糖含量以及蛋白含量完全正常，在原来脑脊液标记物升高，灌注后标记物也完全正常以后可以多灌注两个周期，然后再停药观察。理论上，晚期肿瘤是不可治愈的，但是局部灌注化疗药物由于浓度很多，有可能会获得一个长期的控制。不建议在目前的方案有效的情况下，轻易的更换治疗方案，脑膜转移是肺癌的终极转移，更换下一个治疗方案不一定能够获得明显的缓解，如果更换的治疗方案无效，这样容易引起肿瘤的爆发进展，反而对患者不利，因此，最好是一个方案确定已经完全耐药的情况下，再考虑更换下一个治疗方案。靶向药耐药的情况下，经过长时间的化疗，有可能会将耐药的细胞打掉，而新出现的化疗药耐药的细胞不排除会引起原来的靶向药复敏，这样继续口服原来靶向药仍然有有效的可能性。吉林大学潘振宇教授已经发表了一个脑膜转移鞘内灌注培美曲塞的一个一期临床的方案，，目前观测呢即使是鞘内灌注小剂量，也要需要使用叶酸和B12预处理，这样可以大幅度的减低培美曲塞引起的骨髓抑制等不良反应，鞘内灌注另外一个不良反应是神经根炎，可以通过每次鞘注药物以后灌注一支地塞米松进行改善。

Q:4、申主任好！我现在吃ap一年5个月了，核磁检查怀疑脑膜转移，如果转移了吃ap加量还是换阿来，还是3922，有必要做腰穿吗？
A:

这是一个非常好的问题，就是脑膜转移是如何确诊的。目前确诊脑膜转移最主要的方法是通过腰穿查脑脊液，如果脑脊液的脱落细胞中发现有漂浮的肿瘤细胞，那么就能够确诊，这个是诊断的金标准，而其余的方法都只能从侧面去判断是否出现了脑膜转移。侧面的方法判断有第一个核磁共振增强检查，如果发现软脑膜有线状强化或者说有微浸润，那么可以考虑是出现了脑膜转移，其次，腰穿脑脊液可以观察脑积液的生化指标，在脑脊液当中，如果有肿瘤细胞分泌比较活跃，或者是代谢旺盛的话，它可以大量的消耗脑积液当中糖的含量，因此脑积液生化当中糖的含量明显减低，证明有肿瘤细胞的消耗，而人的大脑是完全需要葡萄糖无氧酵解提供能量的，脑积液当中糖的含量下降，也可以严重影响人大脑的功能，引起各种各样不舒服的症状。其次，如果脑脊液当中肿瘤细胞是有活性的，那么他一定会分泌出大量的分泌性的液体，而这样的液体在脑脊液化验中的表现形式就是蛋白实验阳性，如果蛋白实验阳性，那么考虑脑脊液当中蛋白含量多，这就证明肿瘤是活跃的，如果肿瘤被控制住了，那脑脊液蛋白大多数是正常范围，或者说蛋白实验是阴性的。

脑脊液的肿瘤标记物检查也是非常关键的，如果患者的脑积液以外的肿瘤细胞是可控的，那么在脑脊液内肿瘤细胞不可控的情况下，脑积液的肿瘤标记物的数值会远远超过同期血液肿瘤标记物的数值，这也是一个侧面判断的方法。

还有一种更高端的确诊方法，就是通过基因检测公司来查循环肿瘤细胞检测，循环肿瘤细胞检测用机器染色加荧光标记的方法，判断每十毫升的血液当中有几个肿瘤细胞，同样我们可以把脑积液抽出以后也送到基因公司检测每7.5毫升的脑脊液，只要发现一个肿瘤细胞，那么我们就可以判断出现了脑膜转移，目前，最好的循环肿瘤细胞检测公司是格诺生物，这个技术获得了去年的国家科学技术发明二等奖。而至于alk脑膜转移应该吃什么靶向药，目前我推荐的仍然是阿来替尼，由于人的脑积液情况很特殊，它会阻止很多的药物进入脑脊液，一旦真的有药物突破，进入脑脊液当中，也会被脑脊液中一种特殊的蛋白叫PGP糖蛋白主动地将药物代谢出去，只有阿来替尼，他不会被PGP糖蛋白代谢出去，因此，阿来替尼在脑脊液中的浓度和留存时间是远远要超过其他的alk类的靶向药的。目前呢，在互联网咨询的患者有两个，alk突变的患者尝试了小剂量的十毫克的培美曲塞鞘内灌注都取得了很好的效果，其中一个患者仅仅鞘注了一次病情就获得了长时间的缓解，他是一个河北的患者。

Q:5、患者是我的母亲:17年年底冬季咳嗽不好，去本地医院检查。说是肺部不好建议去省医院，次日我们去的河北省石家庄市省4院经过各项检查后（骨扫描，基因检测。B超等）确诊是右肺腺癌晚期！不建议手术。做了个右侧脖子里的抽血靶向血液检侧说可吃靶向药后来吃的最便宜的凯美纳因为医院没有还是去药房拿药 ，因为母亲头后枕部有个疙瘩她不能平躺后医生给局部后枕骨放疗头部一个周期再后来我们吃到第二年5个月左右吧，耐药了，后来就没有任何治疗，一直到18年底，胸闷又住我们本地医院，输氧后出院，症状减轻回家后卖的王振国的药花了8000多元，一个月的量还有中药，消癌片，等等也不管事。结果没几天头晕呕吐后有住本地医院，治疗到年23回家了。（吃的医生给的9291那时候以为是孟版的后来才知道是原料。还有华蟾素）过完年正月16有住本地医院，我通过咱们这个群查资料，知道是脑膜转。在本地医院除了输甘露醇和止吐针止疼的没别的办法。本县医院放疗技术不健全。我们去了趟省医院见了原来的医生，他们让我们保持患者的生命，别的折腾。后来我们就回我们本县医院做的放疗，放疗一个周期不到因为副作用大，耳朵上起疱疹，放弃放疗，到5月份母亲就要回家。回家后吃的白盒9291的，一直吃了1年多今年春天母亲自己起不了床，躺了不能起来，起来不能躺，浑身疼。后来脸184，吃了一个星期后母亲自己能起来了，一直9291+184吃到现在。20多天前吧中午不怎么愿意吃饭，早晚都是1个白水煮鸡蛋+山药白面粥！后来给母亲吃的甲地孕酮吃了之后，饭量上去了，一顿能吃一个馒头。因为有食欲把甲地孕酮停了，今天第一天说通母亲住院复查，一天没吃饭就喝了半碗小米汤。医生说缺钾缺钠缺蛋白先输液补补看。结果输几天液体浑身水肿，后出院后还不如住院以前，那时候自己还能自理，就是小便有点失禁，到了医院自己不能自理，老是往右边倒，浑身疼用不上力气，吃饭喝水吞咽困难，嗓子有白色泡泡痰，还刚睡，说胡话。褥疮严重。出院后联9291+特10天无效，后改联药今天吃9291+3759第2天，现在我不知道下一步该怎么办？
A:

您的复查不是特别的规范，目前看症状考虑有可能是脑实质转移，也有可能是脑膜转移进展，需要尽快的查头核磁增强判断一下到底是脑膜转移进展还是脑实质转移进展，如果是脑实质转移进展，可以联合放疗去控制，如果是脑膜转移进展，可能最好的方式还是鞘内化疗，毕竟在泰瑞沙联合184治疗，一旦耐药以后，患者在尝试其他的治疗方案有效率比较低，目前我的经验判断可能有效率比较高的方法是联合达克替尼，也就是804可以尝试。但是最有效的手段仍然是鞘内化疗。您现在应该做的是尽快全面复查，明确原因。患者在输液以后出现的症状，如果是全身浮肿，但不排除患者有基础的心脏疾病，比如说心衰，这样的话应该请心内科会诊，也排除一下心脏方面的问题。

Q:6、肺腺癌骨转脑转，18年1-2月培美加顺铂化疗稳定，18年3-12月特罗凯，脑膜转，19年1-12月9291+280/184，期间做过培美鞘注，2020年1月至今9291+804。想问下：培美鞘注后2-5天头症状加重，过后再恢复，但是鞘注前症状不缓解，如果症状不缓解，可能是培美无效，但是症状短暂加重是什么原因？培美的副作用吗？如果是培美副作用，换成进口的力比泰会改善吗？
A:

患者之前使用了一年的9291加280轮换，184方案是有效的，今年为什么要更换成804是因为耐药了吗？如果出现耐药了，那么可能鞘内灌注培美是一个比较好的选择。脑膜转移症状越重的患者经过鞘内化疗以后，如果起效，那么效果会越明显。只要有效，症状就不应该再加重，而是逐渐减轻。可能个别患者是由于药物反应引起的，一过性的症状加重，那么只能选择观察或者是更换其他药物腔内化疗。我不知道您选择培美鞘注的原因是只是说想在靶向有效的时候，中间穿插一下，还是因为靶向药耐药目前推荐鞘内化疗，还是在靶向药耐药以后再尝试。

国产和进口的培美曲塞，目前我个人的经验是区别不大，但是对于鞘内化疗的不良反应区别没有研究，刚才也介绍了通过局部注射地塞米松以及使用叶酸和B12预处理，是可以减轻鞘内灌注化疗的不良反应的。

Q:7、申主任，您好！我父亲20年4月份确诊肺腺癌晚期，脑转移，ros1突变，5月份吃克唑替尼，6月份核磁共振脑肿瘤没有了，9月份头痛头胀，核磁共振显示脑肿瘤复发，还是4月份时候同样的位置，目前较大者0.5cm，克唑替尼耐药，现换了塞瑞替尼。医生有建议放疗或可以选择x刀/伽马刀，我父亲目前这种脑部肿瘤数量少且不大的情况，适合做放疗还是选x刀？放疗的话肿瘤小是不是不良反应会少很多？对正常生活影响是怎样？会出现什么不良反应？脑科医生怀疑脑膜转移，但是4月份，6月份，9月份的核磁共振脑膜显示没有异常，是否可以判断没有脑膜转移？一般克挫替尼耐药发生脑膜转移的几率大吗？一定要腰穿才能判断是否脑膜转移？脑科医生建议我们做腰穿（两次，如果第一次阴性再做第二次）+脑脊髓核磁共振，有必要做两次腰穿+这个脑脊髓核磁共振吗？
A:

ros1目前的数据克唑替尼的有效率在70%以上，而且有效的时间很长。而一旦克唑替尼耐药更换，其他的有rose1靶点的alk靶向药确实是可以达到同样的作用，能够控制肿瘤。如果目前更换的色瑞替尼有效,放疗不是很着急的介入，当然，您现在趁着肿瘤弱小的时候给足量的大剂量放疗可以让肿瘤控制得更好，是也是一个很好的选择。如果是孤立的，两厘米左右的肿瘤，选择伽玛刀或者是X刀，都可以获得同样的很好的根治效果，而且肿瘤越小，不良反应越轻。如果是两厘米左右的肿瘤，对人的正常生活几乎没有影响，患者也几乎感受不到不良反应。脑膜转移的诊断和判断标准，我之前已经做过回答，我就不再重复了，可以观看我之前回答的问题。

Q:8、申医生，我们家是alk患者，色瑞替尼14个月脊髓转移，后换阿来控制了7个月，现在换劳拉一个多月，主要换阿来后，走路没完全缓解，现在换劳拉后，走路缓解到吃阿来时最好状况，我们现在有必要加上鞘注还是放疗？放疗需要什么放疗手段？这样能否延长劳拉的时间？
A:

脊髓转移和脑膜转移是两种完全不同的概念，如果是在脊髓内出现的肿瘤转移，他的治疗状态应该类似于脑实质转移，最佳的治疗方案应该是局部放疗。鞘内化疗，我现在个人经验已经明确了，对于脑实质转移是无效的，这样的话，对于脊髓内的转移，理论上也是无效的，所以不建议鞘内化疗。如果是只是单纯这一个病灶引起的变化，那么联合放疗是一定能够获益的，最好是使用普通的放疗机器，用长周期的方式放疗可以达到最大的放疗剂量，对肿瘤的杀伤最明显，最大剂量不能超过5000cgy。

Q:9、申主任，全脑放两年多了，如果以后脑袋进展还能做伽玛刀，Tomo刀之类的治疗吗？
A:

人的大脑能耐受的最大的放射放疗的剂量是6000c格瑞，在全脑放疗以后，如果是孤立的肿瘤进展，理论上是可以做局部的X刀或者是伽马刀治疗的，但是对于医院的技术要求非常高，目前我的能力还没有办法开展，但是在顶级的医院放疗科室有开展的。但是这种放疗建议还是以噶玛刀和X刀为主，Tomo是不合适的。因为Tomo是从360度的角度照射，这样的话，对于其他的已经被照射过的脑组织，它的剂量可能分布的会更多一些，而刀类的治疗，他对于正常组织的损伤比较小，主要的剂量都集中在肿瘤内。如果家庭条件好，也可以选择质子刀放疗，他对于正常组织的损伤更小，而对于肿瘤组织的损伤更大，在某些特殊的肿瘤，比如说腺样囊性癌，一次质子放疗的疗效，相当于做七到九次普通X线照射的杀伤程度，而对正常组织的损伤，可能还不到一次普通X线照射的损伤，对于脑部的或者是重要脏器的肿瘤质子刀是一个很好的选择，但是目前他的最大的缺点就是贵，一个疗程28万左右，完全自费。

Q:10、申主任好，我家是肺腺癌，17年开的刀，做核磁是脑梗，腰穿有极少量异型细胞就这一句话，现在眼睛模糊耳朵还行，没胃口，双腿无力但有知觉，腰T9，L5，s3有骨质破坏，咨询申主任脚不走是脑膜问题还是腰问题，先看哪个好？
A:

脑积液当中正常是不会有异型细胞的，这个细胞很可能就是肿瘤细胞，所以根据您描述的症状以及目前的情况判断，脑膜转移的可能性很大，可以参考我之前说的脑膜转移的诊断方法，把检查做全来明确是否出现了脑膜转移。双腿无力，但是有知觉，一般很有可能是腰椎的肿瘤压迫引起的，这个可以查腰椎的磁共振去观察，如果磁共振明显发现有肿瘤压迫到了脊髓，那么可以证明是压迫来的，如果磁共振没有发现脊髓的压迫，那么有可能是脑膜转移带来的问题，先明确病因到底是局部压迫还是脑膜转移进展引起，才能决定下一步的治疗方案。局部压迫可以局部放疗去缓解，如果是脑膜转移，那么就需要靶向药或者是鞘内化疗去缓解。刚刚群里有一个患者刚到我这儿进行一个鞘内化疗，来的时候，我记得双下肢肌力是三级坐轮椅鞘内灌注了两次，也就是一周以后患者已经可以拄拐自己去行走了，所以哪个原因引起的都有可能。

Q:11、我们脑袋没有任何症状，病灶在颈椎和腰椎，阿来耐药时颈椎出现不舒服，吃劳拉第三天，症状就缓解了，腿也有劲了，主要想问问我们刚吃劳拉不久，是否及时加上鞘注和放疗？
A:

如果病灶在颈椎和腰椎局部放疗可以得到很好的控制。鞘内化疗对于颈椎和腰椎的作用有限，不建议。

Q:12、申主任 我是刚才第三个提问的人，您提的补充说明如下：我脑膜转是取脑脊液确诊的，脑核磁正常。L858突变，特罗凯（每天一粒）+贝伐10个月耐药，抽脑脊液查出790，改9291+贝伐，92每天一正版一YL。现在颈项强直头晕恶心耳鸣重影，昨天鞘注培美20㎎，体感好转，医生说一周做一次，下次先查血相如正常就用30mg，我想问这个频次可以吗？鞘注期间停92和贝伐吗？您意思如各种指标恢复正常就停鞘注，也不吃药，直到培美耐药再做基因检测确定下步方案？我理解对吗？
A:

理论上呢，培美曲塞在脑脊液当中是容易很快被代谢掉的，因此一周20毫克，我个人认为剂量有点儿少，我比较推荐的还是吉林大学潘振宇教授的方案，也就是20毫克一周两次的鞘内化疗，如果想一周一次，我建议把培美曲塞的剂量可以提升到40到50毫克。脑膜转移的患者都是面临两个问题，一个是脑膜内的问题，一个是脑膜外的问题，脑膜内通过鞘内化疗是有很大的几率可以被控制住，而脑膜以外病灶不能够停药，原有的有效的治疗方案，无论是口服化疗药还是以靶向药物都应该继续跟上。目前我在临床上也遇到过一个脑膜转移的患者，它通过双倍的泰瑞沙口服已经一年多，脑膜依然控制稳定，但是出现了新发的骨转移，我给他的骨头进行一个穿刺，发现他出现了一个met扩增，在双倍泰瑞沙的基础上，联合了一个卡马提尼，患者再次获得了一个很好的缓解。

Q:13、鞘注培美效果一般，如果化疗的话是不是效果对脑膜来说效果也是一般？
A:

其实我确实是见过单纯的化疗就能够改善脑膜转移症状的患者，理论上的化疗药，他进入脑膜的量很低，所以我怀疑这类的患者应该是属于对化疗特别敏感的，只要少量的化疗能够作用到肿瘤身上，就能将肿瘤控制住，目前我还没有观测到大量的研究，或者说是没有这方面的经验，到底单纯的静脉化疗对脑膜转移的有效率是多少？但是有一篇文献看到过脑膜转移的患者接受过全身化疗的，那么他们的生存期一定是远远的长于没经过全身化疗的，所以这个方案可以尝试。局部灌注最主要的优势就是它可以让化疗药绕过血脑积液屏障，直接把高剂量高浓度的高浓度的化疗药撒到肿瘤的脸上，达到一个很好的控制效果。

Q:14、刚才听申主任说有ros1突变的可以用克唑替尼，我除了l858之外，还有ros1错义突变，这个能用这个药吗？
A:

ros1错义突变是不是有效的有意义的突变，这个需要看基金公司的数据库，这方面我没有经验，所以没有办法回答，正常情况下两种不同的驱动的突变是互相排斥的，但是确实在真实世界中有少量的患者是奥克和EGFR同时出现突变的，分别用两种的靶向，不同的靶向药物是有效的。

Q:15、申主任，我是穿二个问题的患者家属，病人去年吃过9291，肿瘤缓慢长大，现在吃还有用吗？第二个问题，以前白紫4支，贝伐5支，减量后用多少？
A:

白蛋白紫杉醇可以选择每周的方案，可以减量到一周一支用三周休息，一周贝伐单抗五只，可以减到三支，每个月一次。吃过9291缓慢耐药的患者，我也不建议停9291，因为停药以后有可能会引起9291还有效的那部分肿瘤爆发性进展，一般这样的患者只能在全基因检测的情况下，用9291为基础，要同时联合另外一个检测出的新的突变的靶向药去联合治疗，而并不是所有的9291耐药的患者都能够找到有效的靶向治疗方案，因此化疗放疗等其他的技术甚至是特定情况下，免疫治疗也都是作为一个备选的治疗方案，不能舍弃。

Q:16、申主任 我是刚才问你脊髓转移的患者家属，我们鞘注不适合，放疗是哪种手段好？射波刀还是拖姆刀？我们病灶在颈椎和腰椎，还是全脊髓放疗？
A:

如果肿瘤局限，那么选择任何的机器都可以达到很好的效果，除非是肿瘤没有长到脊髓附近，而是在脊髓周围，这样的话选择射波刀效果最好，它可以把放疗的精度精确到一毫米以内，可以最大程度的避开正常的脊髓，而只照射肿瘤细胞。

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