那些影像学方法适用于腰椎间盘突出症？

在临床诊断方面，为了解腰椎间盘退变、破裂、突出的程度，医学家们发展了针对性的影像学检查。

1. X线片检查同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

在腰痛和颈痛的病例，最简单易行的检查是病变部位的正、侧位X线片。这些简单的X线片，发现异常的机率相当高，遗憾的是X线片上的异常与患者的主诉和体征关联程度非常低。在有症状、无症状及手术后病人中，X线片所见缺乏明确的意义。在急性腰痛病人初诊时进行X线片检查无助于对患者的治疗，建议X线片检查仅用于初期治疗无效的病例，尤其是年纪小于45岁的病人。X线片显示的腰前凸畸形、移行椎体、椎间隙变窄、椎间盘真空征、骨刺等与腰痛之间的关系并不密切。此外除了术后及明显异常的情况，对椎间隙变窄的意义也很难进行评价。只有在牵拉性骨刺、明显椎间盘间隙狭窄或两者同时存在时，严重腰痛、下肢疼痛、无力和麻木等的阳性率才会增加。这些影像学表现与抬举重物、驾车或使用震荡性工具无关。脊柱滑脱、峡部裂和成人脊柱侧凸与腰痛有一定关系，但这些异常也可以见于无症状患者的脊柱片上。斜位片有助于进一步确定椎体滑脱为峡部裂还是退变所致，但对小关节突综合征和肥大性关节炎的诊断意义有限。相反，在颈椎，椎间孔周围的关节肥大性改变很容易显示。侧位伸屈位X线片可显示脊柱的不稳节段。Hayes等人试图用这种方法确定屈度异常的腰椎的病变范围，但他们发现在无症状的病人中，侧位伸、屈位的活动范围很大，2~3mm的水平移位也很常见，因此异常活动与病理性不稳没有明显的关系，也没有对两者进行区别的现成标准。遗憾的是这些X线片的结果都依懒于病人的合作、投照时的体位摆放及冲片洗片技术。Ferguson位像（头尾方向倾斜20度的前后位片）有助于诊断极外侧综合征（far out syndrome），即第五腰椎横突过大并与骶骨翼挤压第五腰神经向。从尾侧按一定角度投照拟观察的部位有可能显示椎小关节和椎板的病变情况。

2. 脊髓造影

1922年用碘化罂粟籽油注射治疗坐骨神经痛时，由于疏忽而将其注入了硬膜囊内，发现其可在硬膜囊内自由流动，发明了油剂对比脊髓造影术。此后的几年里，由于造影剂的毒性作用，脊髓造影术没有用于椎间盘疾病的诊断。1930年，Lindstrom和Arnel首次用水溶性碘剂进行腰椎管造影。随着非离子造影剂的出现及造影技术与CT的结合，脊髓造影术已得到改进，但是这种方法也似乎逐渐被脊柱MRI检查所替代。脊髓造影的意义在于能够检查所有椎间盘节段的异常，并能确定椎管内病变的界限，当临床检查和CT所见完全一致时，不必行此项检查。脊髓造影的主要用于怀疑有椎管内病变或临床检查与其他检查结果相矛盾，使诊断有疑问时；此外，脊髓造影可用于先前接受过脊柱手术患者，以及有显著骨质退变可能影响MRI检查效果的患者的检查。脊髓造影与脊髓造影后CT扫描相结合时有其一定的价值。Bell等人发现脊髓造影在确定脱出的髓核时比CT扫描更准确，在检查椎管狭窄时精确性仅略高于CT扫描。脊髓造影在诊断脊柱异常方面精确性略逊于MRI检查。用于脊髓造影的对比剂有空气、油剂和水溶性（可吸收性）造影剂。水溶性对比剂包括泛影酰胺（Amipaque）、欧乃派克（Omnipaque）和碘帕醇（Isovue-M），由于这些非离子造影剂可以吸收，因此减少了除去造影剂时的不适和造影后的头痛等副作用。碘苯酯(Pantopaque)在1944年到70年代后期是首选的造影剂。由于这种造影剂比现有的非离子造影剂对脑膜有更强的刺激性，因此在造影后需要抽出。偶尔地，在一些年纪较大患者的蛛网膜下腔可发现少量的碘苯酯。在极少数情况下，病人反应很严重，可出现暂时性瘫痪、马尾综合征和局限性神经功能受损等。碘苯酯在脑脊液（CSF）中和血液结合偶尔可导致蛛网膜炎，这是一种严重并发症，诊断比较困难，往往在再次脊髓造影后才能确诊。手术松解神经仅能短期缓解症状，一般6~12个月后症状复发；幸运的是，在一些病人中，随着时间的延长，病情可逐渐减轻，但在极少数病例中可出现进行性瘫痪。蛛网膜炎也可由结核和其他类型的脑膜炎引起。不管在穿刺出血时注射与否，目前尚未发现水溶性造影剂与蛛网膜炎有关。脊髓造影仍是蛛网膜炎最佳的诊断手段。

水溶性造影剂是目前脊髓造影的标准造影剂，它们的优点包括可在体内吸收、结构显示更为清晰、耐受性好、能在其他组织中吸收以及可根据不同的需要而改变造影剂的用量。象碘苯酯一样它们也可刺激脑膜，但不引起脑膜炎。这类造影剂的并发症包括恶心、呕吐、意识模糊和癫痫发作。极少数情况下可发生中风，瘫痪和死亡。欧乃派克（Iohexol，碘海醇）和碘帕醇（碘必乐，Iopamidol）并发症的发生率明显低于泛影酰胺，病人未补液水化、使用吩噻嗪类药物和三环类药物（抗抑郁药）及造影剂流入颅顶部时并发症发生率可能增加。许多报告提示在对比度达到要求时尽量减少造影剂用量可预防或减少并发症。在造影前、后及造影过程中，使患者充分水化，并中断吩噻嗪类及三环类药物的使用也能减少常见并发症的发病率。同样，在造影剂吸收前保持头部抬高30度位也有助于预防并发症的发生。

欧乃派克(Omnipaque)是被批准用于胸腰部脊髓造影的一种非离子型造影剂，副作用很少见，最常见的反应为头痛、疼痛、恶心和呕吐。严重的不良反应极少见，其包括精神紊乱和无菌性脑膜炎（0.01％）。充分水化是减少常见反应的关键。应用此造影剂时禁用吩噻嗪类止吐药。造影前后的处理方法与使用泛影酰按时相同。近年来有人建议将硬膜外空气造影与CT扫描联合应用，来区别术后疤痕和椎间盘复发。在造影前，应将有关脊髓造影的方法详细地向患者说明。造影前进行水化疗法可减少造影后的反应。很少需要强作用的镇静剂。合适的设备包括带有点片装置、图像增强、可倾斜检查台及电视监视器的荧光屏透视系统，这些装置非常有用。穿刺针的选择也影响着硬膜下穿刺术后头疼（PDPH）的发生率，这一症状可以很严重。使用小号的穿刺针（22或25号），PDPH发生率低。同样，使用钝头和侧方开口的Whitacre型针也较少发生PDPH。脊髓造影最常见的技术性并发症是造影剂（仅油性造影剂）的潴留，由于硬脊膜漏和硬膜外的注射可导致持续性头疼。这些问题通常并不严重，持续性硬膜漏常可通过小血块治疗。在使用水溶性造影剂之后，由于造影剂潴留和造影剂注入硬膜外造成的持续异常的情况就被消除了。

方法：病人俯卧于透视台上，可在腹部垫一枕头，背部按手术要求准备。根据病变节段选择进针点。由于可能损伤圆锥，选择L2~3以上的椎间隙作为进针点有一定危险。穿刺区作局部麻醉。选用利于穿刺的小号针，如应用Whitacre型穿针，因其针头钝，不易穿透组织，可先用一19号针穿过皮肤，皮下组织和筋膜以形成一通道。选后正中线进针能减少刺激外侧的神经根和注入硬膜外的可能性。进针时针尖斜面应与身体纵轴平行。将病人置于头高脚低位可增加椎管内压力,减小硬膜外间隙，使穿刺更易于进入蛛网膜下腔。一旦穿透硬膜、蛛网膜后，将针尖斜面朝向头侧，在腹卧位应有清亮的脑脊液连续流出。如果需要，此时可做脑脊液动力测定。根据临床拟诊作实验室分析需要的脑脊液量，留取一定量的脑脊液。多数病人应检查脑脊液的细胞计数、白细胞分类计数和蛋白分析。在透视下注入少量造影剂可协助确认针尖在蛛网膜下腔，如怀疑注射的造影剂一部分在硬膜下腔，另有一部分在蛛网膜下腔，那么应改变进针深度，有时需要拍摄侧位X线片以确保进针达合适的深度。如脑脊液流出正常，即可缓慢注入造影剂。为保证造影剂能一次不间断地注入，注射时需要偶尔将注射器回抽。欧乃派克用于成人腰部脊髓造影时，通常剂量为10~15ml，浓度为170~190mg/ml。较高部位造影（如胸椎）使用水溶性造影剂的浓度应加大。用水溶性造影剂如泛影酰胺注射完毕后，可拔除针头。如用碘苯酯作造影剂，应保留针头，并用无菌敷料覆盖.使造影剂流向尾端，以便观察腰神经根和远侧硬膜囊。在前后位、斜位及侧位点片。完整的检查应包括高达Ｔ7平面的胸椎，因为胸椎平面的病变也可出现类似腰椎间盘病变的表现。在造影剂向头端流动的过程中，再进一步补充点片。如行全脊髓或颈段造影，造影剂流向头端，此时应最大程度地保持头颈后伸，以预防或减少造影剂流入颅内。如使用了油类造影剂如碘苯酯，则通过原针在原位抽吸，或在原针内插多孔的管芯针抽吸清除造影剂，如原针抽出有困难可用另外一针穿刺抽出造影剂。偶尔可能有少量的造影剂残留在硬膜囊内，但应尽量将其抽出。使用油类造影剂时，如初次回抽见到血液应停止造影。如在初次穿刺后未引发相应症状，可间隔几天，在充分补液水化后再次造影。如果X光片(前后位及侧位)显示针头位置正确而脑脊液流出很少或无脑脊液流出，应怀疑有新生物突出，可根据情况向上或下更换进针点，如仍然没有连续的脑脊液流出应放弃造影，重新考虑临床情况。

3. 电子计算机断层扫描（CT）

CT在脊柱疾病的诊断方面是一个极其有用的诊断工具。CT技术和计算机软件的最新发展已使我们能够利用标准轴向断层的数据进行几乎任何角度的重建，且可将图像放大以测量不同结构的准确数值。有的软件甚至可用于评估所选椎体的骨质密度，并与正常人椎体进行比较，得到一种数字上可重复的椎体密度的估计值，以确定骨质疏松的程度。脊柱的CT扫描有多种方式，不同机构可能方法不同，甚至在同一机构内也采用不同方法，在设定扫描时应该注意确保将临床上关心的区域包括在扫描范围之内。在大在多数医院CT检查都遵守几项基本常规。在诊断椎间盘疾病时，最基本的常规是连续扫描下三个腰椎间盘，如果该设备备有倾斜机架，需要保持断层轴与椎间盘平行。但机架常常无法倾斜至足够的角度以使扫描射线平行穿过L5~S1间隙。这种扫描方法也不能正确显示椎弓根平面的椎管形态。另一种方法是在不倾斜桶架的情况下通过椎间盘断层扫描，这一方法同样无法完整显示椎管的形态，且较低的断层常有相邻椎体的上下终板在同一视窗中相互重叠。最后也是最复杂的方法是等间距多层面平行断层扫描，按这种方法扫描后可以在不同的平面重建图像，通常是矢状面和冠状面。这些重建的图像能近似显示脊柱及其大部分结构的三维图像，其最大的益处是能观察硬膜囊和神经根袖外面的结构，因此可以在脊髓造影看似正常时诊断出骨性或椎间盘组织造成的神经根管卡压。可选择恰当的技术，以适应所有病变的检查需要。理想的CT图像应包括放大的轴向及矢状位图像，图像中应清楚标明扫描的重点和断层序列号。轴向断层应有几个层面包括局部的软组织及相邻的腹部结构。最后，显示骨性微细结构而调整的一系列图象应包括对侧隐窝和小关节突的评估。当然CT扫描应以临床上最关心的节段为中心。CT扫描还可通过水溶性造影剂或静脉造影剂来增强，这种增强技术特别适用于观察术后的脊柱情况。但CT不能确定椎管内肿瘤和蛛网膜炎，也不能区别瘢痕形成和新出现的椎间盘突出。脊髓造影对于诊断脊髓内肿瘤以及对脊柱进行全程观察以发现潜在的和未疑及的疾病仍是必要的方法。最近出现的低剂量泛影酰胺和欧乃派克脊髓造影结合CT扫描图像重建的技术，作为一种门诊检查手段，可以省时、安全、舒适、经济地提供最多的诊断信息。

4. 磁共振成像（MRI）

磁共振成像是基于不成对的电子与一外在震荡磁场的相互作用，外在磁场以时间为函数按一定频率产生震荡,在受到射频电磁能量的辐射后，该原子核在特定频率下吸收并随后释放出能量,这一反应过程中计算机按与CT相似的图像处理模式进行记录和处理。当前的MRI技术主要按质子（氢）的分布情况成像，首先反应组织的含水量。此技术的优点包括能显示椎管内肿瘤、检查全脊柱并能根据含水量的减少来确定椎间盘的退行性改变。MRI在诊断椎间盘退变、肿瘤和炎症方面有明显的优势。大部分MRI扫描图像能够显示一个完整的脊柱节段（如颈段、胸段或腰段），清楚地显示椎间孔部位和椎旁的软组织。近年来，有学者进核磁下造影，检查椎间盘变化。认为该方法敏感度高于普通造影和核磁，能够达到94％。

5. 正电子发射断层扫描（PET）

正电子发射断层摄片和单光子发射计算机断层摄片也是类似的影像学技术，它们能提供额外的诊断信息。单光子计算机断层摄片，在确认脊柱滑脱症引发症状的部位时比平面骨扫描更敏感。当前，在确定疼痛来源时我们目前的技术手段可能超过了临床能力。但是，一些患者的疼痛可能是由非解剖因素所致，因此对他们的症状而言缺乏适当的解释。对于这些患者，影像学研究在排除明确的可能导致症状的病理因素方面，如脊髓肿瘤、感染、多发性神经根病或脊髓神经根病，很有作用。

6. 其他诊断方法

除X线片、脊髓造影和CT外，有许多诊断检查方法已用于诊断椎间盘病变。这些检查方法的主要长处在于排除原发的椎间盘突出、椎管狭窄和椎小关节炎之外的病变。在这些检查当中，肌电图最为重要，肌电图检查的主要功能之一是明确周围神经病变和高位或低位病变引起的弥散性神经功能受累。如果患者的病史或体格检查提示有颈椎或腰椎水平的神经根病变，而影像学研究也无法做出结论时，肌电图和神经传导速度的测定将很有帮助。Macnab等人报告有97％的病人在脊柱手术后，由于手术损伤出现椎旁肌肉失神经支配。因此，在曾行手术的病人，椎旁肌肉肌电图通常不正常，不能作为可靠的诊断依据。体感诱发电位（SSEP）是另一种诊断方法，可以确定神经根受损的平面。不象肌电图，这种方法仅能提示位于大脑皮质与终末器官之间的神经损害，不能精确确定病变的水平，此方法在手术中作为神经损伤的监护手段非常有用。肌电图和SSEP的准确性依赖于操作者的技术水平和报告者对结果的分析。SSEP是一种极为敏感的监测技术。骨扫描也是一种辅助检查手段，协助确定脊柱新生物、损伤和关节炎的诊断，其结果阳性时通常并不表示有椎间盘疾病，各种实验室检查，例如全血计数、白血球分类计数、生化检查、尿液分析和血沉等是筛除脊柱疼痛的其它病因的极好方法。类风湿筛选试验如类风湿关节炎乳胶凝集试验（类风湿因子）、抗核抗体测定、红斑狼疮细胞制备以及HLA-B27检测，在临床上需要时也有助于诊断。一些诊断椎间盘疾病的辅助检查已被更为先进的技术所替代，其中包括腰静脉造影和椎间孔的超声测量。