腰椎间盘突出症(临床表现)

       腰椎间盘突出，有一半以上患有不同程度的腰部慢性损伤史，如从事重体力劳动，经常作弯腰工作，亦有人过去曾经抬重物或腰部突然扭转等。有时咳嗽、打喷嚏、便秘、冷于时在水中作业等，由于腹压增高和脊柱两旁肌肉收缩，亦可诱发椎间盘突出症。但是由高处附落，腰部严重外伤，可以引起腰椎骨折或脱位，却鲜有引起腰椎间盘突出。这表明腰部慢性损伤，可致腰椎间盘突出，而腰椎间盘突出常常是发生在原先椎间盘退变的基础上，慢性损伤则能促使椎间盘发生退变。在临床上亦有一部分患者否认或不能回忆超既往外伤史。

       （一）前驱症状

       腰椎间盘突出症是在椎间盘退行性改变的基础上发展而来的。故在发生椎间盘突出症以前的一段时间内，便可有椎间盘退行性改变而引起的症状。腰椎退行性改变可以一直没有什么明显的症状，亦可有以下前驱症状。这此前驱症状并无特异性，其他疾病也可有类似表现。

       1．急性腰痛

       50岁以上的人很少有从未发生过腰背痛的。这种急性腰痛的发作往往并不是由于重体力劳动扭伤引起，而是由于一些轻微的动作所诱发。例如弯腰拣地上的东西，或弯腰洗脸，突然感到腰部剧痛而不敢活动，病人常认为是"闪了腰"、"扭了腰"。轻者尚可勉强小心翼翼地行走，重者则卧床不起。这种发作，经过卧床休息或服些止痛药物甚至不经治疗，可以渐渐自愈。

       2．腰背痛反复发作

       这种现象提示椎间盘退变合并椎间关节不稳或后关节过伸。Rowe对一组工人进行调查，发现病人中有85%腰痛发作的间歇期为3个月到3年，每次发作持续3天到3星期，在间隙期无腰痛。大多数是由于反复后关节过伸扭伤而诱发。正常的后关节在后伸时有一定的活动范围，而退变椎间隙的后关节已处于过伸状态，此时脊柱再作过伸动作，容易发生关节囊损伤。

       3．慢性持续性腰痛

       这种病人往往只有几年反复发作的急性腰痛病史，以用则逐渐转成持续性腰痛。病人在日常生活中稍不注意就会引起腰痛加重，故每一动作都十分小心。

       4．颈腰综合征

       下腰椎间盘退变最易引起临床症状，而这种退变往往是多节段的，有时还可以影响到颈椎并出现颈腰综合征。一般当病人因腰痛来就诊时，颈椎的退变不未出现症状，或者是症状很轻而不为病人所介意。出现颈腰综合征时，病人叙述全身都痛。颈部疼痛可以放射到枕部、双肩，且可向上肢放射，有时还可放射到胸部。腰部的退变性则可引起两侧下肢疼痛。这种情况有时会被医师认为是神经官能症。或因医师抓不住要领而草率处理。

       （二）腰背痛

       腰椎间盘突出症患者，绝大部分都有腰背痛。腰背疼痛既可出现在腿痛之前，亦可出现在腿痛之后。一部分患者不明原因突然发生腰痛，一部分病人则在某次较明确的腰部外伤之后出现腰痛。腰背痛和外伤可有间隙时间，短者数天，长者间隔数月乃至年余。患者腰背痛范围较广泛，主要在下腰背部或腰骶部。发生腰背痛的原因主要是因为椎间盘突出时，刺激了外层纤维环及后纵韧带中的椎窦神经纤维。如果椎间盘突出较大，则可刺激硬膜而产生硬膜痛。由于韧带、肌腱、骨膜和关节周围组织均属于中胚层结构，对疼痛极为敏感。这类疼痛感觉部位较深，定位不准确，一般为钝痛、刺痛或放射痛，这种放射痛区域按原先胚胎时生骨节区域分布。

       临床所见的腰背痛分两型：一类是腰背部广泛的钝痛，起病缓慢，每当活动时加重，较长时间取一姿势时腰背痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。腰痛症状很少完全影响工作。另一类是腰背痛发病急骤突然，腰痛甚为严重，腰痛部痉挛，因疼痛腰部各种活动均受到限制，严重影响生活和工作。这种急性腰痛在发病最初几天较重，以后可逐渐减轻。一般持续时间较长，要经3～4周始能缓解。这两类疼痛以前者为多，后者较少。前者椎间盘纤维环尚完整，后者则纤维环多突然全部或大部破裂，髓核突出。

       （三）坐骨神经痛

       由于95%的椎间盘突出症发生于腰4、及腰5、骶1椎间隙，故患者多有坐骨神经痛。

       这种疼痛可发发生于腰背痛之后、之中或之先。青岛医学院附属统计骨神经痛发生在腰痛之后为52.15%，一并出现为27.27%，先于腰背痛痛为19.13%。

       坐骨神经痛多为逐渐发生，开始疼痛为钝痛，逐渐加重，多呈放射痛，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧，放射至跟部或足背，少数病例可出现由下往上的放射痛，先由足、小腿外侧、大腿后外侧，而后放射至臀部。有的病人在行走时愿取前倾位，常采取腰部前屈、屈髋位，以松弛坐骨神经的紧张度，因而病人在行走时愿取前倾位，休息卧床时愿变腰、侧卧、屈髋、屈膝位（三屈位），严重的患者仅取胸膝卧位姿势睡觉。同样机理，患者主诉骑自行车较行走时疼痛轻。但一些山城如青岛地区，骑自行车需蹬上坡路，病人又全感到困难，因为用力蹬车腹压增加，可使腿痛加重。

       坐骨神经痛可在某种姿势下，因活动或腹压增加而加重，或突发出触电般的放射痛，由腰部向下肢放射。这种疼痛属于皮节源性疼痛（dermatogenous pain），分"快痛"和"腹痛"两型。"快痛"是在一定皮区内产生锐痛或撕裂痛，刺激后即刻引起疼痛，刺激停止疼痛立即消失。"慢痛"部位则较广泛，疼痛部位不甚明确，对刺激反应慢，疼痛消失也不完全。因而患者既有持续性痛，又有突发性加重。椎间盘突出症病人后期常常腿痛重于腰背痛，此时腰骶神经根受累为主要矛盾。

       （四）下腹部或大腿前侧痛 在高位腰椎间盘突出症时，突出的椎间盘可以压迫腰1～腰3神经根而出现相应神经根支配的腹股沟区痛或大腿内侧痛。

       另有部分低位腰椎间突出，也可出现腹股沟区痛或下腹部疼痛。Paillas和Louis报告一组300例手术患者，111例（37%）有腹股沟区痛。腰4、腰5和腰5、骶1椎间盘突出，二者出现腹股沟区痛的发生率相等。一般认为，腹股沟区外侧痛为腰4、腰5椎间盘突出，而腹股沟区内侧和会阴区为腰5、骶1椎间盘突出。Fernstrom在270例椎间盘造影中，51例出现下腹部痛、腹股沟区痛或会阴痛，并认为这种疼痛多为牵涉痛，而不是根性受压症状。Luschka及Rudniger指出，窦椎神经由2/3交感神经及1/3躯体神经组成，这种疼痛是由于刺激了交感神经纤维所致。

       （五）间歇性跛行

       患者行走时，随行走距离增多，逐渐出现腰背痛或不适，同时感觉患肢疼痛麻木加重，取蹲位或卧床后，症状可逐渐消失。此为腰椎间盘突出压迫[神经根，造成神经根充血、水肿、炎症反应和缺血所致。当行走时，椎医务室内受阻的椎静脉丛逐渐充血，加重了神经根的充血程度，因而疼痛加重。此种间歇性跛行也与椎管狭窄相似，肢体活动时脊髓血管扩张，加重了对神经根的压迫，因而引起缺氧和出现症状。

       （六）肌肉瘫痪

       腰椎间盘突出压迫神经根严重时，可出现神经麻痹、肌肉瘫痪。较多见的为腰4、腰5、骶1神经麻痹可致胫前肌、腓骨长短肌、伸母长肌、伸趾长肌麻痹，表现为足下垂。腰5、骶1神经麻痹可致小腿三头肌瘫痪。青岛医学院附属医院尚未遇到。肌力减弱较常见。Hakeli和Hindmarsh统计1986例，其中伸母长肌瘫痪76例，胫前肌瘫痪70例，小腿三头肌瘫痪仅1例，股四头肌瘫痪11例。

       （七）麻木

       腰椎间盘突出症有部分病人不出现下肢疼痛，而表现为肢体麻木。此多为腰椎间组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维所引起。麻木感觉区域仍按神经根受累区域分布。

       （八）马尾综合征

       中央型腰椎间隙突出症，当突然巨大突出时，常压迫突出平面以下的马尾神经。早期表现为双侧严重坐骨神经痛，会阴部麻木、排便、排尿无力。有时坐骨神经痛可交替出现，时左进右。随后坐骨神经痛消失，而表现为双下肢不全瘫痪。如不能伸趾或足下垂，同时双下肢后外侧会阴部痛觉消失，大小便功能障碍，表现为急性尿潴留和排便不能控制。在女性患者可有假性尿失禁，男性患者则表现为阳萎。

       （九）患肢发凉

       Solecki注意到腰椎间盘突出症，有的患者患肢温度偏低，尤以足趾远端为著。检查时足背动脉仍正常。此系腰椎间盘突出刺激了椎旁的交感神经纤维，引起下肢血管壁收缩所致。青岛医学院附属医院曾遇1例女性腰4、腰5椎间盘突出症病人，主诉患肢凉，经保守治疗症状消失。

       （十）尾部痛

       Nicola报告腰椎间盘突出症的临床症状可表现为尾骨痛，其主要原因为突出的椎间盘组织移入骶管，也可因为腰椎或腰骶神经丛的解剖变异刺激神经所致。

       （十一）小腿水肿

       王全美报告了2例腰椎间盘突出症，出现患侧小腿水肿。作者认为发病机制不明，可能是神经在受到机械性及局部无菌炎症化学性刺激时，粘连水肿，影响交感神经的传导功能，椎窦神经也可能发生异常短路，而致下肢相应的血管神经功能障碍。

       二、一般体征

       1．步态

       症状较轻的腰椎间盘突出症患者，在步态上可以和正常人没有明显区别。症状较显著者行走时姿态拘瑾，症状较重者，喜欢取身体前倾而臀部凸向一侧的姿态，且表现为跛行。

       2．脊柱外形

       正常脊柱之外形从后面观察是直的，从而面观察则有四个生理弯曲。颈椎和腰椎为生理性前凸，胸椎和骶椎呈生理性后凸。在某些疾病的影响下，这种生理性弯曲可以加大或变小或反常，更有些疾病可呈弧形隆突或变成成角后突。

       腰椎间盘空出症由于突出物刺激神经根可引起疼痛。为了使突出物后凸的张力减小以减轻对神经根的刺激，椎间隙的后方变宽，也有认为腰椎变平，骨盆向后旋转，松弛坐骨神经，因而在外形上出现腰椎生理性前凸变浅。在一些严重的病人，则腰生理性前凸可以完全消失甚至反常，以尽量加宽后侧间隙，使后纵韧带紧张度增加而髓核部分还纳。同时椎体后侧的黄韧带相应紧张，因而加宽了椎管的容积。

       除了脊椎生理性前凸改变之外，脊柱还可出现侧弯，以使疼痛减轻。侧弯主要发生在腰段。腰部的侧弯方向可以凸向患侧（腋部），腰椎凸向健侧，可以减轻对突出髓核神经根的压力，使神经根松弛。此外，患者的背根神经受到强烈刺激，腰段骶脊肌痉挛，也是腰椎向健侧凸的原因。相反，如果突出物在神经根经根外的外侧（肩部），则腰椎凸向患侧，这样可使神经根离开突出物而达到减轻神经根受压的程度。此规律适用于腰4、腰5椎间盘突出，而腰5、骶1椎间盘突出，仅2/3病例符合规律。部分患者的脊椎侧弯方向可以产生交替性改变。开始脊柱凸向一侧，过了一个阶段之后又变成凸向另一侧。这是由于突出物恰在神经根正前方，腰部活动时，神经根可移向突出物的内侧或移向外侧，而致侧弯交替变化。腰4、腰5椎间盘突出症在临床上常出现程度不同的脊柱侧弯，而腰5、骶1椎间盘突出多无明显的脊柱侧弯。这是由于髂腰韧带使第5腰椎的横突与髂嵴、髂骨翼及骶骨相连，而致第5腰椎难以有较大的侧屈活动度。

       3．压痛点

       腰椎间盘突出症的压痛点多在有病椎间隙的棘突旁。如病变发生在腰4、腰5间隙，则在腰4、腰5棘旁有深压痛。此压痛可向同侧臀部及下肢沿坐骨神经分布区放射。

       这种棘突旁放射性压痛点在腰4、腰5椎间盘突出时是很明显的，而在部分腰4、、骶1椎间盘突出患者多不太明显。部分患者可仅有腰部压痛而无放射痛，甚至有时局部压痛也不太明显。

       4．腰部活动度

       腰部在正常情况下的活动度前屈可达90°，向后及左、右侧弯可达30°。老年人及很少参加体育活动者的活动度可能会小一些，而体操运动员、舞蹈或杂技演员，其活动度可大大超过上述活动范围。

       腰椎间盘突出症患者各方向的活动度者会受不同程度的影响。腰椎向右侧侧弯时，脊柱向左侧弯曲可不受限，而向右侧弯曲则明显受限，反之亦然。脊柱的前屈、后伸活动也受限。脊柱后伸受限时疼痛更明显，这对诊断有较大的参考价值。因后伸时，后方椎间隙变窄，突出物更为后突，加重了对神经根的压力，同时腰椎变直，骨盆向后旋转，可以松弛坐骨神经。绝大部分其他病因引起的腰腿痛，脊柱屈曲明显受限，并且疼痛较重，但后伸时一般影响较小，疼痛也较轻微。

       5．下肢肌肉萎缩

       下肢肌肉萎缩有两方面原因。一是坐骨神经痛使患者在行走或站立时很自然地多以健肢来负重，由于废用而患肢肌肉逐渐萎缩，二是由于神经根受压所致。神经系统上运动单位有损害时，无肌肉萎缩，而下运动单位损害时都伴有肌萎缩。腰椎间盘突出症属于下神经单位的腰骶神经根受到损2，所以该神经根所支配的肌肉如胫前肌、伸母长肌、伸趾肌、腓肠肌等，皆可有不同程度的肌萎缩。

       6．感觉减退

       腰椎间盘突出症的感觉可以是主观的麻木，也可以是客观的麻木，二者都有参考价值。主观麻木为患者感觉小腿外侧发麻，但用针刺小腿外侧皮肤时，其痛觉和其他部位完全一样，并无减退或消失。这是因为皮肤痛觉由几根神经重叠支配，单一的神经根损害并不一定能够查出痛觉减退区。但有时也可查到受累神经支配区确有痛觉迟钝，这就是客观麻木。另一部分患者在大腿外侧及前方相当于2～4腰神经的分布区痛觉亦有迟钝。这就难以用腰5或骶1神经根受压来解释。这可能是由于局部无菌性炎症扩散和交感神经受到刺激所致。中央型椎间盘突出症的麻木感觉区则较广泛。

       7．腱反向改变

       患侧的膝反射及跟腱反射可以减弱或消失。膝反射减弱是因腰4神经受侵犯，多为腰3、腰4椎间盘突出所致。跟腱反射减弱或消失是由于第1骶神经损害所致，故临床上出现跟腱反射改变，对腰5、骶1椎间盘突出症的诊断有重要的参考价值。

       三、特殊体征

       腰椎间盘突出症的特殊体征，多是通过采用不同的方法牵扯或刺激椎间盘突出处的神经根，以引起根性神经痛。较常用的有下列几种：

       1．直腿抬高试验：患者仰卧，使患膝在伸直状态下向上抬举，测量被动抬高的角度并与健侧对比，此称之谓直腿抬高试验。本试验自1881年Forst首次提出以来已为大家所公认。本试验对愈是下方的神经根作用愈大、阳性率也愈高（抬举角度也愈小）。此外，突出物愈大，根袖处水肿及粘连愈广泛，则抬举角度愈小。

       在正常情况下，下肢抬举可达90°以上，年龄大者，角度略下降。因此，抬举角度愈小其临床意义愈大，但必须与健侧对比；双侧者，一般以60°为正常和异常的分界线。

       2．Laseque征：有人将此征与前者合为一类，也有人主张分述之。此征阳性是在将髋关节与膝关节均置于屈曲90°状态下再将膝关节伸直到180°；在此过程中如患者出现下肢后方放射性疼痛时，则为阳性。其发生机制主要是由于伸膝时使敏感的坐骨神经遭受刺激牵拉之故。

       3．直腿抬高加强试验：又称Bragard征，即在操作直腿抬高试验达阳性角度时（以患者诉说肢体放射痛为准），再将患肢足部向背侧侧屈曲以加重对坐骨神经的牵拉。阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧。本试验目的主要是除外肌原性因素对直腿试验的影响。

       4．其他试验：诸如国神经或腓总神经压迫试验、下肢旋转（内旋或外旋）试验等主要用于其他原因所引起的坐骨神经痛疾患。