【典型病例-神经源性膀胱】尿不尽、漏尿、排尿困难及肾脏功能改变

　　17岁的小强（化名），长期受漏尿、排尿困难折磨，每天需要10次导尿，两个月前诊断已经出现双肾出现中度积水及功能改变，西安交通大学第一附属医院泌尿外科李旭东副教授确诊为神经源性膀胱。

　　李旭东教授介绍：小强五年前脂肪瘤切除+脊髓栓系松解+终丝切断术治疗，术后的排尿症状有改善，但是仍会出现尿不尽、遗尿现象，一直到两个月前遗尿现象加重及呕吐现象，经过B超及血液检查，发现他的肌酐非常高，正常人值在80以下，小强的已经达到200以上，双肾发现中度积水，尿液动力学显示，他的膀胱是高压低容性，确诊为神经源性膀胱，考虑到病人的年龄较小，后期对肾脏的保护等因素，需进行多种方法综合治疗，考虑进行经尿道膀胱壁浅基层的切开，膀胱壁肉毒素的注射及膀胱起搏器植入，在改变排尿障碍的同时，保护肾脏及功能正常。

　　病情回顾：小强5年前由于脊髓栓系，骶管内脂肪瘤进行了脂肪瘤切除+脊髓栓系松解+终丝切断术治疗，术后仍出现尿不尽、遗尿现象，6月初，出现呕吐，遗尿加重现象，随后到医院完善检查后以“梗阻性肾病”收住肾内科，进行抗感染，保肾清除毒素，控制血压，留置导尿及膀胱冲洗等治疗，为了进一步明确诊断及治疗方案，转到西安交通大学第一附属医院泌尿外科就诊，在完善尿动力学等相关检查后显示：逼尿肌无力，膀胱顺应性低，逼尿肌过度活动伴急迫性尿失禁，膀胱安全容积(57ML),充溢性尿失禁，7月8日行经尿道膀胱壁浅肌层切开术+肉毒素注射，来增强膀胱容量，降低膀胱压力，术后漏尿症状消失，半月后拔除尿管来复查，肾脏无积水，并且由开始的10次导尿变成5次导尿，每次导尿量200ML左右，恢复非常好。

　　由于考虑到病人年龄小，后期长期肾脏功能的保护等因素，8月6日小强再次入院进行骶神经调控（膀胱起搏器）一期体验，一期术后每次导尿量200ml左右，经过4次参数调节，排尿及大便逐渐恢复正常，三周后成功进行骶神经调控二期手术，目前术后两周，症状恢复正常。

　　术前，三维骶骨成像，可明确骶3神经孔

　　膀胱起搏器属微创手术，创伤小，患者在局麻下即可进行，但是手术并非如大家想的那么简单，特别是一期手术中，如何精准穿刺骶3神经孔并且植入电极，达到最佳预后效果，是手术的关键，而穿刺部分往往靠的就是医生的解剖功底及手术熟练程度。一期术后患者在刺激器外挂体验治疗两周后，如果症状得到改善，再进行二期刺激器植入。

　　一期手术中膀胱X线照片，电极植入位置精准

　　膀胱起搏器手术：a.将电极放在患者下腰部，并作一条皮下隧道，穿至身体臀部的侧面出来，然后将延长导线连接到临时刺激器。b.患者带着此临时刺激器进行体验治疗，患者需记录排尿日记情况和评估症状的改善情况。c.临时刺激器可以挂在皮带上，可以设定刺激的电量及频率，借由电极线发送轻微的电刺激至控制膀胱的神经，症状可获得改善或完全消失。