善用鼓室成形术提高慢性化脓性中耳炎患者听力

    中耳位于外耳道的深部，包括鼓室、鼓窦、咽鼓管和乳突，并与面神经、内耳及颅脑等重要结构相邻。正常情形下，中耳经鼓膜与外界隔离，保持无菌状态，在听觉形成机制中扮演重要角色。很多原因可以导致中耳的急性化脓性炎症，遗留鼓膜穿孔，使得中耳与有菌的外界环境直接相通，中耳始终处于有菌状态，容易迁延为慢性化脓性中耳炎。上海市第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科时海波

    慢性化脓性中耳炎是一种临床常见病，间歇期可以没有明显症状，但是上呼吸道感染、耳道进水、过度疲劳等常常诱发慢性炎症的急性发作。该病以鼓膜穿孔、反复耳道流脓以及听力减退为特点，其本质为中耳粘膜、骨膜或深达骨质的化脓性炎症。反复发作的慢性化脓性中耳炎必将导致中耳本身以及毗邻结构的破坏，出现渐进性耳聋，以及眩晕、面瘫等症状。在医疗条件相对欠发达的改革开放前，中耳炎导致颅脑并发症而危及生命的病例屡见不鲜。

    人们通常认为慢性化脓性中耳炎只是引起听力下降和外耳道流脓，仅仅口服抗生素或局部应用滴耳液就可控制，这种概念是错误的。慢性化脓性中耳炎治疗方法的选择取决于不同的病变类型。根据慢性化脓性中耳炎的病理特点及临床表现不同，我们将其分为三种类型：单纯型慢性化脓性中耳炎，骨疡型慢性化脓性中耳炎和胆脂瘤型中耳炎。由于后两型常导致骨性结构的严重破坏，并容易诱发各种并发症，因此这两类患者应及早手术。对于单纯型慢性化脓性中耳炎，以前认为该病不损害感音神经功能，采用保守治疗控制感染即可，但国际著名期刊2008年度的大样本研究报道，单纯型慢性化脓性中耳炎患者的感音神经性听觉功能远较正常人为差，并且这种听力损失程度随着病程的延长而显著加剧，在老年患者中此种现象更为严重，推测这与感染后残留在中耳腔的细菌毒素对内耳的慢性毒性作用有关。该项研究表明，即便是单纯型慢性化脓性中耳炎也需要及早手术，以避免慢性炎症对感音神经功能的不可逆损伤。

    慢性化脓性中耳炎手术主要为各种类型的鼓室成形术，其主要目的在于清除病灶、彻底控制感染。我科已经为近6000例慢性化脓性中耳炎患者施行各类鼓室成形手术，疗效确切，术后并发症仅在1％左右，与发达国家近期报道相近。原则上，对于炎症相对较轻、听小骨没有破坏者，可以做一期成形术；而对于炎症相对较重、听小骨破坏者，为了保证炎症的彻底清除和手术的远期效果，大多需要先行一期手术去除病灶、重建包含完整鼓膜在内的清洁中耳腔，半年之后再行二期手术重建传音结构。依照国际标准和自身经验，我们根据术中所见的中耳具体损害情况，进行个性化的鼓室成形术：对于鼓室内无肉芽、胆脂瘤、以及骨质无破坏者，进行Ⅰ型鼓室成形术，手术后听力大多能显著提高。对于鼓膜边缘部或松弛部穿孔，鼓室内有肉芽及胆脂瘤，听小骨有轻微破坏者，可以进行Ⅱ型鼓室成形术。对于病变较重，听骨链中断而镫骨完整者，进行III型鼓室成形术，即用再造鼓膜与镫骨头直接粘着，重建鼓室和听骨链。对于听骨大部破坏、残留镫骨活动尚可者，在清除病变后，利用再造鼓膜建成一个圆窗与咽鼓管相通的小鼓室，可改善声音传导以提高听力，此为Ⅳ型鼓室成形术。对于残留镫骨固定者，手术建立小鼓室后，再在水平半规管上开窗，使声波经人工开窗传入内耳，以提高听力，此为Ⅴ型鼓室成形术。我们的体会是，善用各型鼓室成形术不仅可以彻底清除病灶，还可以显著提高听力。

    随着预期寿命的不断延长、对生活质量的不断追求以及对听觉功能重要性的逐步领悟，慢性化脓性中耳炎对健康生活的危害日趋明显。早期诊断、及早治疗才能使耳朵免受疾病的困扰，避免出现更大的损害，并获得提高听力的更好时机