妊娠晚期乏力纳差、瘙痒、黄疸、阴道流血

1.病例介绍：

       患者，女，27岁，已婚，停经7+月，手足心、腹部瘙痒2月，阴道流血12天于2008年6月2日22：05入院。末次月经：2007-11-04，预产期2008-08-11，定期产前检查查血型O型Rh(D)阳性，丈夫血型O型Rh（D）阳性，乙肝阴性。2008年4月开始觉手足心、腹部瘙痒，未予处理。于5月17日，出现乏力纳差等不适，未予重视。5月20 日中午无明显诱因出现阴道流血，量少于月经量，遂在当地妇幼保健院住院治疗一天后，阴道流血停止，但出现鼻道流血，查肝功能损害，胆汁酸增高而转常德澧县人民医院住院治疗，诊断为“妊娠合并肝内胆汁淤积症”，予以“谷胱甘肽”护肝、“甘草酰单胺”降酶等处理后患者病情无好装，仍有少量阴道流血，遂转入我院治疗。入院诊断：1）宫内妊娠30w1d，ROA，单活胎，未临产2）妊娠合并病毒性肝炎3）妊娠期肝内胆汁淤积症4）妊娠期急性脂肪肝患者既往体健，否认肝炎病史，无输血史，无长期用药史，否认“血吸虫疫水”接触史，家族中无患遗传病、传染病和同类病史者。体查：体温：36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/64mmHg，神志清楚，皮肤粘膜黄染，巩膜黄染，口唇红润，咽部无充血，腹部隆起如孕7月大小，肝脾肋下未扪及，肝区无扣痛，移动性浊音阴性，腹部检查：宫高27cm，腹围86cm，胎儿估重2322g，头先露，胎方位ROA，未入盆，胎心150次/分，胎心位于脐右下方，无宫缩。辅助检查：1.甲肝丙肝抗体（5月26日，外院）阴性；乙肝两对半（5月26日，外院）：表面抗原阴性；本院化验结果回报：血常规：白细胞（13.3,H，*10^9/L）血红蛋白（96，L,g/L）血小板（350,*10^9/L）中性粒（79.1%）；尿常规：尿蛋白(-),尿胆红素(+)；DIC全套、D-二聚体测定、凝血功能正常；肝功能：丙氨酸氨基转移酶（115U/L）天门冬氨酸氨基转移酶（99U/L）总胆红素（106.2umol/L）直接胆红素（91.7umol/L）总蛋白（59.2g/L）白蛋白（34.5g/L）；血糖血脂肾功能正常。入院诊断：1）宫内妊娠30w1d，ROA，单活胎，未临产2）妊娠合并病毒性肝炎？3）妊娠期肝内胆汁淤积症？4）妊娠期急性脂肪肝患者？

       入院后完善肝炎全套检查，6月6日戊肝抗体IgM和IgG阳性，确诊为病毒性肝炎，急性黄疸型，戊型。予以护肝、降黄、退黄、抗感染、保胎等治疗，患者病情有所好转，黄疸较前明显消退，2008年6月17日肝功能：总胆红素（58.5umol/L）直接胆红素（34.3umol/L）。6月17日，患者出现腹痛，可扪及宫缩，硫酸镁、安宝静滴抑制宫缩及抗感染治疗。6月22日宫缩逐渐加强，25-30秒/5-6分，中等强度，少量阴道流血，孕33周早产不可避免，经阴道分娩，产程进展顺利，在常规消毒会阴侧切下6月22日17：10顺娩一活女婴，体重2350g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，胎盘胎膜自娩完整，产时出血约700ml，输同型血3u，琥珀酸明胶补充血容量，平产后第一天，体温38.8℃， 6月27日X线片结果回报：心脏增大，建议进一步检查；右侧胸腔少量积水；提示肺部感染。产后予以头孢呋辛+左氧氟沙星抗感染，补充白蛋白，补铁，继续护肝、降酶、退黄治疗。7月4日复查：血常规：白细胞（8.48,H，*10^9/L）血红蛋白（80，L,g/L）血小板（317,*10^9/L）中性粒（74.3%）；肝功能：丙氨酸氨基转移酶（89U/L）天门冬氨酸氨基转移酶（56U/L）总胆红素（16umol/L）直接胆红素（9.4umol/L）总蛋白（57.5g/L）白蛋白（31.5g/L）；7日胸片复查：心脏增大，右侧极少量胸水；肺野未见明显主质病变。患者经治疗后复查胸片好转，血象正常，肝功能基本正常，目前已是戊肝恢复期，同意出院。出院诊断：1）宫内妊娠33w,活女婴，已娩2）妊娠合并病毒性肝炎，急性黄疸型，戊型3）产后出血。

2.讨论：

       戊型肝炎病毒(HEV)是经肠道传播的病原体，过去称为肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒(ET-NANBH)。HEV感染多见于青壮年，15~39岁占70%，孕妇易感性高，晚期妊娠(末3个月)妇女的重症肝炎发病率最高【1】。妊娠期重症肝炎的发生率较非孕时明显增加【2】。全国孕产妇死因调研协作组1991年报道，重症肝炎为我国孕产妇死因顺位第六位【3】。

       妊娠晚期出现黄疸，伴有恶心、呕吐、乏力，应首先想到妊娠合并病毒性肝炎，特别是戊型，但应与妊娠晚期发生的其他原因引起的黄疸进行鉴别,常见的有如下几种：妊娠高血压综合征、妊娠肝内胆汁淤积综合征(ICP)、妊娠急性脂肪肝(AFLP)、药物性肝损害、先天性非溶血性黄疸、血吸虫性肝损害等。针对此病例，主要与妊娠肝内胆汁淤积综合征(ICP)、妊娠急性脂肪肝(AFLP)鉴别。

       妊娠肝内胆汁淤积综合征(ICP)　其特点是：①常有家族史或者口服避孕药后发生上述症状的病史。②黄疸出现多在妊娠30周后,并伴有明显瘙痒。瘙痒可发生于黄疸出现前1~2周,也可与黄疸同时出现。③再次妊娠可复发。④血生化检查提示肝内胆汁淤积,血清胆红素中度增高,一般胆红素增高不超过85μmol/L,以直接胆红素为主,碱性磷酸酶增高,ALT正常或轻度增高。⑤无病毒性肝炎的前期症状,全身情况良好,患者无呕吐、食欲下降、出血征及肾衰竭。

       妊娠急性脂肪肝(AFLP)　轻型易误诊为急性病毒性肝炎，重症易误诊为急性重症肝炎。该病的特点：①大多数发生于初次妊娠,症状较多在妊娠第35~40周出现。②起病急，常有剧吐，明显上腹痛，数天后即出现黄疸。③常有严重低血糖，低蛋白血症、代谢性酸中毒、肾功能衰竭等。④血淀粉酶升高，血清直接胆红素增高,但50%病人尿胆红素阴性,这是本病的特点。⑤超声检查是典型脂肪肝图像。

       妊娠合并戊肝的治疗原则：1）妊娠期：孕早期在内科治疗好转的基础上行人工流产以保证孕妇安全和避免胎儿畸形。孕中期不主张终止妊娠。孕晚期在内科支持治疗的基础上，尽早终止妊娠。但妊娠伴发急性戊型肝炎黄疸型的患者，一般不主张终止妊娠，包括剖宫产在内。因终止妊娠不但不能有效地抢救生命，反而有可能加重肝脏负担。因此应积极保护肝脏，待自然分娩。但必须监护胎儿宫内生长发育情况，及时发现孕妇和胎儿的异常情况，警惕胎儿死亡。2)分娩期：如果在妊娠晚期分娩不可避免，则应积极处理并发症，尽量缩短产程以减少肝脏损伤，由于肝脏不能提供足够的能量，妊娠合并戊肝孕妇经常出现子宫收缩乏力，由此导致产程延长、产后出血和胎儿窘迫。因此，分娩前后须采取积极护肝、止血、输注凝血因子等措施，防治产后出血，同时做好抢救产后出血及新生儿复苏的准备。3）产褥期：应用对肝脏受损最小的广谱抗生素，控制感染是严防病情恶化的关键，产妇不哺乳，避免应用雌激素制剂回奶而加重肝脏损害。