如何诊断小肠细菌过度生长

      小肠细菌过度生长以前认为是远端肠道菌群易位进入小肠引起，目前的观点是其属于肠道菌群失调的一种，指由于器质性或功能性原因引起小肠瘀滞、细菌过度生长，而造成小肠细菌的数量和/或种类发生变化。部分患者表现为腹胀、腹痛等腹部症状，部分无任何症状。

       正常人体肠道内菌群种类多、数量大并保持相对稳定的状态，构成庞大的肠道微生态系统。成人正常情况下，十二指肠、空肠内细菌含量极少，以乳酸杆菌、肠球菌等革兰阳性需氧菌为主；回肠处于空肠和结肠间的移行状态，菌群数目逐渐增加，可出现大肠杆菌、拟杆菌；结肠内肠道细菌数目最多，以拟杆菌、乳酸杆菌、梭形芽孢杆菌等厌氧菌为主。健康成年人小肠内细菌数量少的原因主要为：①经口摄入的细菌绝大多数在胃内被胃酸和胃蛋白酶杀灭；②小肠移行性复合运动不断将肠内容物推向结肠；③回盲瓣能防止含菌量高的结肠内容物反流入小肠；④肠内胆汁酸盐和肠黏膜分泌的免疫球蛋白具有杀菌作用。因此，胃酸分泌减少，如长期服用质子泵抑制剂和小肠运动障碍如甲状腺功能低下、糖尿病是引起小肠细菌过度生长的主要原因。其次，小肠解剖异常,如胃手术后盲袢形成、肠道憩室、瘘管形成、小肠机械性梗阻、回盲瓣抗倒流作用因结核、克罗思病等破坏或因手术切除而消失等。肝、胆、胰消化功能不全,胆汁酸和胰酶缺乏不仅对从胃排入肠内细菌的杀灭能力减弱，而且因食物消化不全为发酵菌提供营养而致其过生长。

       小肠液细菌培养是诊断小肠细菌过度生长的金标准。由于检查需要内镜吸取小肠液进行菌落计数培养，有侵入性，且可重复性差，部分细菌培养困难等原因，临床上很难开展使用。小肠活检及小肠钡剂灌肠主要用于鉴别诊断及科研研究。以前使用的甘氨胆酸呼气试验和木糖呼气试验目前也很少采用。葡萄糖或乳果糖氢呼气试验具有简单易行的优点，其敏感度和特异度也很高，目前临床推广较好。罗马III共识推荐甲烷氢乳果糖呼气试验作为诊断小肠细菌过度生长的最佳技术。

       甲烷氢呼气试验是通过给患者口服一定量的糖类底物(如乳糖、乳果糖等)，待底物在肠道内发酵后，通过检测呼出气体中的二氧化碳、氢气、甲烷等的浓度变化，进行生理或疾病研究的方法。具体操作方法如下：要求所有受试者在检查前4周内未使用抗生素、微生态制剂、乳果糖、制酸剂或影响胃肠动力药物；2周内未行灌肠术，无急性肠炎史；检查前24 小时禁食乳制品、豆制品、麦面制品、高纤维素蔬菜等产氢食品，并避免过饱食；检查前12 小时禁食、禁水；检查当日刷牙漱口，禁止吸烟(包括避免二手烟)。检查过程中保持清醒、安静，不剧烈活动。样本中的氢气、甲烷气浓度以百万分之几氢气/甲烷气含量(parts per million，PPM)表示。校准后首先绘制标准曲线，确保仪器稳定后，测试基础(空腹)呼气中氢气、甲烷气浓度，然后嘱受试者快速饮服含底物的溶液,之后每隔30 分钟呼气1次，共呼气7次，测定呼气中氢气、甲烷浓度，至3小时，记录各时间点氢气、甲烷浓度值，绘制时间-呼气氢气、甲烷浓度曲线。峰值判定:检测过程出现明显升高的氢气峰值并在随后出现平台期或缓慢下降,该点即为大肠峰值,即底物进入大肠；检测开始至大肠峰值出现时间内出现的氢气值明显增高,即小肠峰,视为小肠细菌过度生长,可表现为双峰状,或与大肠峰融合为单峰;若2次基础氢气均出现峰值可直接诊断小肠细菌过度生长。

参考文献：

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3. 刘许娟,周慧敏,何兴祥. 甲烷氢呼气试验的临床应用进展.胃肠病学和肝病学杂志,2019,28(1):112-116.