钟林教授团队“二次肝切除”完成巨大罕见肝纤维板层肿瘤极限精准切除术

专家简介：钟林，男，上海市第一人民医院教授、主任医师、博士生导师。现任上海器官移植临床医学中心主任、上海交通大学器官移植研究所所长、肝胆外科主任。擅长肝移植，复杂肝胆胰肿瘤诊治及其腹腔镜微创根治。

于洋，男，上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，获得外科学博士学位。擅长肝胆胰疾病的综合诊疗，尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。

肝脏罕见肿瘤如西瓜大，剩余肝组织已经无法负荷起身体正常功能的运转。即便切除肿瘤，患者所剩的肝脏也不够了，可能连命都保不住。近日，上海市第一人民医院南部普外临床医学中心肝胆外科钟林教授团队以“二次肝切除”的方案，先将肿瘤“饿瘦”再切除，为一位巨大罕见肝纤维板层肿瘤患者实施了极限精准切除术。

年轻女子肝肿瘤1个多月疯长至6斤

今年7月初，28岁的小杨发现自己尿液颜色很黄，腹胀也逐渐加重，在医院检查后，发现肝脏有一肿块。在等待进一步CT检查的过程中，小杨出现了明显的腹痛、发热、下肢水肿，甚至呼吸也变得困难了。直到CT结果发现，小杨的肝肿瘤体积极大，肝脏被侵袭所剩无几，外院医生推荐她到上海市第一人民医院诊治。

小杨说，她感觉到肚子里面有东西顶住了，但没想到有那么大。“后来人也变得容易疲劳，没有力气做事，晚上睡觉只能平躺不能侧卧，一侧身就感觉肚子里有一大堆东西跟着一起侧过来了，很重地压着我，觉也睡不好。”

接诊小杨的是我院南部普外临床医学中心肝胆外科主任钟林教授，在了解情况后，钟林马上安排小杨入院，这时离发病已经过去一个多月了。

一起参与诊治的普外临床医学中心副主任医师王斌补充说，小杨的肝肿瘤增长速度非常快，入院后的检查发现已经有6斤左右。小杨到市一医院就诊时，肿瘤已经挤压胸腔导致呼吸困难了；下肢静脉回流障碍、水肿严重；肿瘤压迫胆管引起阻塞性黄疸，出现尿黄、眼睛巩膜黄染，情况非常危急。

为免肝移植，让肿瘤缩小肝脏再生长

入院后的进一步检查发现，小杨肝脏肿瘤体积约为25×20厘米，估重约6斤，肿瘤比正常人的肝脏还大。

据介绍，正常人的肝脏一般在1500-2000克，而小杨剩余肝脏组织不足400克。人体维持正常功能所需的肝脏组织最低极限不低于体重的1%，一般成人最少需要600克的健康肝组织。这种情况下，贸然切除肿瘤，小杨可能因为剩余的肝脏不堪重负而面临死亡的威胁。但是，肿瘤在短期内生长迅速，任其发展也可能很快就会危及生命。

“一般情况下，切除肝脏肿瘤后如果剩余肝组织不够，需要肝移植。”钟林主任坦言，肝移植手术不仅费用大、肝源有限，后期的治疗和康复也需要花费大量的人力、物力。考虑到小杨的家庭状况，钟林主任决定另辟蹊径。

影像学检查显示，小杨的肝肿瘤有完整的包膜、肿瘤血供特别丰富，根据多年经验，排除肝细胞癌的可能，钟林主任考虑肝纤维板层癌的可能性非常大。“小杨的肝肿瘤属于‘坏人中的好人’，手术切除的预后较好，只要技术能够达到，顺利切除并保留足够的肝组织，患者今后的生活质量还是有保障的。”

经过反复讨论后决定，手术分两步走：先把供应肝肿瘤的血管阻断，肿瘤失去血供以后就会停止生长甚至逐渐萎缩；而原本供应肿瘤的血液就会转向残肝，肝脏就有希望重新再生长，达到足够的体积后，再进行肿瘤切除手术。这种方式在医学上叫作“二次肝切除”。

8月15日，专家团队通过手术方式将肿瘤的主要供血血管离断。9月2日，又通过微创介入治疗进一步阻断为肿瘤供血的中小血管。手术联合介入治疗后，小杨的肝肿瘤被完全“断粮”。经过一个多月的支持治疗后，小杨身体状况良好，肝脏组织增长到了700克左右，而随着肿瘤的缩小，腹腔中也具备了足够的手术空间，为接下来的肿瘤切除手术做好了充分的准备。

双主刀双极限精准切除罕见肝肿瘤

术前，通过三维重建、评估后，手术团队制定了双主刀精准切除的方案。手术的难度主要在于：肝脏的血供非常丰富，周围包绕着大大小小很多血管，需要使用非常精细的超声刀、超细刀。手术切除肿瘤的过程中，不能伤及血管，在剥离肿瘤同时就要处理好极度扩张的脆弱血管，以免引起大出血。考虑到术中万一有血管破裂出血，主刀医生来不及处理，忙乱中还可能损伤更多血管，就会危及患者生命。因此，此次手术设定了“双主刀”的方案。

另外，肿瘤切除后还得保证剩余的肝脏周围动脉、门静脉和肝静脉血流通畅，还要完成肝内胆管与肝外胆管、胆囊连接顺畅，这样才能维持术后肝胆功能的正常运作。

巨大的肿瘤压迫周围血管，使得血管严重曲张，变得异常脆弱，用血脉贲张来形容当时的状态一点都不为过，稍有动作就可能导致血管破裂。如果供应肝脏的主要血管破裂出血，可能保不住血管，原就所剩不多的肝脏就可能失去最后仅剩的一套血液供应系统而缺血坏死，危及生命。因此，这场手术是挑战肝脏极限、血管极限的“双极限”手术。要从怒张的血管“丛林”中“掏”出肿瘤，但不能碰伤虬枝盘曲的血管，难度非常大。

手术当日，钟林主任医师和王斌副主任医师同时主刀，一路负责剥离肿瘤，一路负责止血、处理血管，“双主刀”齐头并进。

手术耗费4.5小时，肿瘤顺利切除，主要血管安全保留，精准吻合胆管，并清扫了周围淋巴结。切下来的肿瘤体积约12×18厘米，称重5斤左右，国内文献中尚无如此巨大肝纤维板层癌的报道。术后病理也显示，淋巴结全部阴性，没有发生转移，肿瘤为高分化肝纤维板层癌，与术前预估一致。根据病理结果，小杨还会进一步开展后续治疗。

据介绍，肝纤维板层癌是一种低度恶性肿瘤，手术切除预后良好，发病多见于年轻人群。肝纤维板层癌属于罕见肝癌类型，而如此巨大的肝纤维板层癌更是罕见。此次手术将极限肝切除和精准肝切除相结合，也展现了市一普外科的技术水平。