三个经间期出血病例，诊断为啥差那么多

妇科门诊最常见的疾病之一就是「月经不调」，2009 年第 19 届 FIGO 会议上达成共识，所有的「月经不调」都用「异常子宫出血」来称呼。「月经不调」看似简单，却是让很多医生头痛的问题，因为引起异常子宫出血的病因有很多种，如何准确的诊断出血原因并采用正确的治疗方式，这个不简单。

让我们先来看几个病例，找找感觉： 病例一 24 岁，未婚育，有性行为史，避孕套避孕。因「月经干净一周后阴道少许出血 3 天」就诊，月经干净后未同房，无腹痛，稍感腹胀。患者既往月经规律，5/30 天，无特殊既往史。 妇科检查见阴道内少许淡血性分泌物，宫颈光滑，无接触性出血，无举痛。子宫附件均未扪及异常。 辅助检查：尿妊娠试验（-），B 超提示子宫正常大小，内膜 6.5 mm，右侧卵巢可见一大小 3 cm 囊性回声区，周边见血流信号，黄体可能。血常规及凝血功能无异常。 病例二 27 岁，未婚育，有性行为史，近半年内未同房。月经后一周出血的情况已经断断续续三年多了，不是每次都有，出血量少，伴有腹痛。2013 和 2014 年均做了宫颈刮片和 B 超显示正常，当时医生说有点内分泌失调，吃中药调经，吃了之后很久没出血。2016 年 3 月 10 日因为再次轻微出血就诊，末次月经是 2 月 21-26 日。

患者既往月经规律，7/30 天，无特殊既往史。 妇科检查：见阴道内少许暗红色血迹，宫颈光滑，无接触性出血，无举痛。子宫附件均未扪及异常。 辅助检查：尿妊娠试验（-），B 超提示子宫大小正常，内膜厚 16 mm，双侧卵巢未见异常。血常规及凝血功能无异常。 病例三 25 岁，未婚育，有性行为史。于经期第十天无措施性交后服用毓婷一粒，三天后开始出血，先是黑色，后少许鲜血，已持续 5 天，每日量少于正常月经量。患者既往月经规律，5/30 天，无特殊既往史。 妇科检查：见阴道内少许暗红色血迹，宫颈光滑，无接触性出血，无举痛。子宫附件均未扪及异常。 辅助检查：尿妊娠实验（-），B 超提示子宫大小正常，内膜厚 6 mm，双侧卵巢未见异常。血常规及凝血功能无异常。 上面三个病例均为月经规律的年轻未生育女性，从临床表现来看很相似，都是因为异常子宫出血就诊，那么这三个病例诊断治疗是否一致呢？先别急，让我们先将诊断步骤捋捋清楚。

FIGO 指南中对异常子宫出血的定义是指源自子宫腔的出血，必须排除来自外阴，阴道，宫颈，泌尿道，肛门，直肠的出血；有性生活史的必须排除一切妊娠相关的子宫出血，具体流程见下图： 在规范询问病史时要注意以下几点：

 ◆年龄，既往月经情况，月经周期，月经持续天数，是否曾经有过月经异常情况并治疗过，用药情况如何；

 ◆性生活及避孕情况；

 ◆是否有内分泌疾病，比如甲状腺疾病，垂体瘤等，是否有凝血功能障碍性疾病； 

 ◆近期是否有服药史，比如紧急避孕药，促排卵药物或抗凝药物。 规范的体格检查包括：

 ◆ 全身体格检查：血压，心率，体温，呼吸，全身皮肤是否有出血点，是否有贫血貌，是否存在甲状腺肿大； 

 ◆妇科检查：阴道是否有裂伤，宫颈情况，是否有息肉或接触性出血，子宫大小，形状，附件区是否有包块。 辅助检查按需选择, 结合年龄因素区别对待： 13～18 岁：青少年大部分是排卵障碍引起，因为 HPO 轴发育不成熟或调节异常。另外有 19% 的患者可能存在潜在凝血功能障碍； 19～39 岁：此年龄段大部分与妊娠，结构性异常，排卵障碍，激素避孕药使用及子宫内膜增生有关。子宫内膜癌少见； 40 岁以上：此年龄段卵巢功能下降，无排卵性出血增多，与子宫内膜增生或癌，子宫内膜萎缩或子宫肌瘤，子宫腺肌症有关。 所有患者都需要进行的检查包括： 

 ◆HCG：包括尿妊娠试验，血 HCG 测定，排除妊娠相关疾病；

 ◆血常规：了解是否贫血；

 ◆凝血功能：排除凝血功能障碍性疾病； 

 ◆盆腔 B 超：是否存在子宫卵巢的器质性病变，了解子宫内膜厚度。 不同情况下其他可选检查项目：  ◆甲状腺功能：了解是否有甲状腺功能异常。甲亢或甲减都与异常子宫出血有关，长期月经不规律患者推荐检查； 

 ◆性激素测定：卵泡刺激素，雌激素，黄体生成素，睾酮，泌乳素，孕酮。长期月经不规律患者推荐检查； 

 ◆测量基础体温（BBT）：怀疑与排卵有关的出血，患者自己在家测量即可；

 ◆ MRI：在指导子宫肌瘤治疗时有用，尤其是子宫增大，多发性肌瘤及肌瘤定位的情况下； 

 ◆组织学取样检查：子宫内膜活检，宫腔镜引导下子宫内膜取样，诊断性刮宫。年龄超过 45 岁，推荐为一线检查。 

了解诊断流程后，让我们再重新看看三个病例： 病例一：病史采集，体格检查无特殊，辅助检查发现右侧卵巢可见一大小 3 cm 无回声区，周边见血流信号。 病例二：有异常子宫出血治疗史，体格检查无特殊，辅助检查提示子宫内膜厚 16 mm。 病例三：有服用紧急避孕药史，体格检查和辅助检查无异常。 很明显，这三个病例虽然都属于异常子宫出血，但病因和诊断绝不相同。

在进行诊断时，先进行尿妊娠检查，排除了妊娠相关疾病，血液检查排除血液系统疾病，体格检查排除其他部位引起的出血。三例患者均没有特殊病史。 病例一诊断：排卵期出血或黄体功能不全 思路：患者既往月经规律，出血时间处于月经中期，出血时间短，量少。通过妇科检查未见宫颈异常，辅助检查排除妊娠引起的出血，B 超未发现子宫肌瘤，子宫内膜息肉或明显的子宫内膜炎迹象，右卵巢可能已形成黄体。 年轻未生育女性异常子宫出血的原因包括：

①排卵期出血: 发生在围排卵期的出血，或发生在月经干净后 7 天左右，出血量较少，持续 12～72 小时，可能与排卵期雌激素波动有关，多数伴有轻微腹痛、乳房胀痛; 

②黄体功能不全：表现为正常月经来临前的少量出血持续至月经来潮。 排卵期出血是因为排卵期激素变化引起子宫内膜的不稳定脱落而引起的出血，临床上的诊断都是先排除器质性病变后再能得出这个诊断。基础体温测定（BBT）是判断是否排卵的最简单易行的方法，排卵后基础体温升高 0.3℃～0.5℃，发现体温上升后发生了出血，就很有可能是排卵期出血了。 BBT 也是判断是否存在黄体功能不全的好办法。通常排卵的月经周期高温相＞10 天，黄体功能不全的患者高温相时间缩短，BBT 高温相＜10 天，结合黄体中期的孕激素水平降低可诊断为黄体功能不全。 黄体功能不全还可以通过黄体中期的孕激素水平进行诊断，目前黄体功能不全的诊断依据尚未统一标准，由于孕激素分泌具有波动性的特点，因此，采集黄体期第 5、7、9 天的静脉血测定 P 水平，如果 3 次测定的均值 P＜47. 55 nmol/L，提示存在黄体功能不全。也有文献把黄体中期单次 P＜31. 7 nmol/L 作为诊断黄体功能不全的指标。 对于此类患者，可以先采用测量 BBT 的办法来判断究竟是排卵期出血还是黄体功能不全，再选择治疗方式。偶尔发生的排卵期出血，多数可以自愈，不需要治疗，如果反复发生就需要在排卵前后使用雌激素或孕激素治疗，治疗后如果无效需要重新检查，看是否诊断有误。

而黄体功能不全主要治疗方法是黄体支持，月经周期的后半周期补充孕激素，从月经第 14～16 天开始，连续用 10～14 天。 病例二诊断：子宫内膜息肉 思路：患者有反复发生的排卵前后异常出血情况，妇科检查未见宫颈异常，辅助检查 B 超提示子宫内膜增厚，未发现子宫肌瘤，卵巢肿瘤。后来对该患者实行了诊刮术，术后病理提示：子宫内膜息肉。 很明显，这个患者虽然是在排卵期前后发生异常出血，但她的子宫内膜厚度超过了月经中期的范围，而且有多次出血史，对于此类患者来说，首先要考虑的不是排卵期出血，而是需要排除子宫内膜是否发生了病变。 在年轻未婚女性中，虽然子宫内膜息肉、子宫肌瘤、腺肌症，子宫内膜恶变和增生的情况较少，通常不会首先考虑进行诊断性刮宫或宫腔镜等检查，但当发生多次出血，B 超提示内膜增厚时，及时进行诊断性刮宫或宫腔镜检查还是很有必要的。 

超过 40 岁的女性，卵巢功能逐步衰退，卵泡对性腺激素敏感性降低使卵泡发育障碍，多数不能排卵或即使排卵也因黄体功能不全而导致异常子宫出血，子宫内膜长期处于雌激素刺激状态，导致内膜增生，持续性的内膜增生从简单型发展到复杂型，严重的发展为不典型增生或恶变，尤其是肥胖，有糖尿病，高血脂，乳腺增生病史的患者。有指征的诊断性刮宫或宫腔镜很有意义，即可以止血又可以获得子宫内膜的病理学诊断。 病例三诊断：激素撤退性出血 思路：患者有服用紧急避孕药史，妇科检查和辅助检查均无特殊，虽然也是在排卵期发生出血情况，但与排卵期出血无关，是用药后的激素撤退性出血。出血不多，时间不长，不需要治疗，可以观察出血情况，等待自然血止。 

参考文献： 1.  FIGO 关于育龄期异常子宫出血的病因分类. 生殖医学杂志，2013, 22(12): 963-966. 2.   吕淑霞. 育龄妇女异常子宫出血的原因及病理分析. 中国妇幼保健，2016, 31(3): 489-490. 3.   贺丰杰，林文静，朱丽红等．围绝经期妇女月经变化及相关因素的调查分析. 中国妇幼健康研究, 2007, 18(6): 485—487． 4.   张炜. 经间期出血的病因与诊治. 实用妇产科杂志,2016,32(12): 887-890. 5.  中华医学会妇产科学分会内分泌学组．异常子宫出血诊断与治疗指南. 中华妇产科杂志, 2014,49(11):801-806. 6. Crawford NM, Pritchard DA, Herring AH, et al．Prospective evaluation of the impact of intermenstrual bleeding on natural fertility．Fertility and Sterility, 2016, 105(5): 1294－1300. 7. Munro MG，Critchley HO，Fraser IS. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years．Fertil Steril, 2011, 95(7) : 2204-2208． 作者：胡蓉 第二军医大学第三附属医院妇科 来源：丁香园