全景解码静脉疾病

全景解码静脉疾病

原创：武汉协和医院血管外科 Lyu, Ping（吕平）

循环系统是由动脉、淋巴管和静脉三种脉管构成的。动脉将携氧血从心脏带到组织，在血液循环的正常过程中，会有少量的液体和蛋白从动脉和静脉漏出，而淋巴管则将这些富含蛋白的液体返还至循环，静脉是将去氧血从器官和组织返回心脏和肺，在肺部血液再被氧合。血液经静脉返回心脏趋于一种被动的过程，主要靠手臂和腿部肌肉的收缩对静脉的挤压作用。静脉系统是一种低压的系统，静脉疾病在早期的症状和体征可能比较轻微而容易被患者忽视，但有些静脉疾病到后来可引起严重的后果。静脉疾病可分为两大类：血栓形成和静脉功能不全。

血栓

腿部是静脉系统最常形成血栓的地方，而导致血栓最常见的原因包括癌症、长时间静止不动、有凝血的遗传倾向、怀孕和服用避孕药。

血栓性浅静脉炎

发生血栓的静脉可位于皮下或肢体深在部位。在皮下浅静脉，血栓常表现为沿受累静脉的一条红线，常伴有炎症，被称为血栓性浅静脉炎，常发生于静脉曲张时。癌症可能是反复发生浅静脉血栓的原因，这被称为特鲁索综合征。血栓性浅静脉炎虽恼人但因血栓崩裂移至肺部的可能性非常低。一般采用症治疗，如抬高患肢、温湿疗法、非甾体抗炎药（如布洛芬），非常少的情况下，如症状持久不消时，可能会考虑短时的抗凝治疗。

深静脉血栓

深静脉的血栓因为仅半数的患者有症状，诊断起来会比较困难。当出现症状时，患者可主诉行走时疼痛，典型的是位于前脚掌、腿肿、腿部张力增高或饱满。深静脉血栓可分为原发或继发，原发性深静脉血栓无明显原因，常由凝血遗传倾向导致，而继发性深静脉血栓由具体事件导致，如术后制动或癌症。

静脉形成血栓后，静脉回心血流受阻，小的、侧枝静脉代偿性将血液返回至心脏，但没有经中央大静脉回流那么有效，这会引起静脉内压力增高并且还有液体自静脉内漏出，于是导致腿肿。血凝块自身可导致炎症、皮温升高、泛红和压痛。检查时可发现，除了腿肿，还有受累肌肉的饱满等。

治疗主要针对血栓的并发症。如果不治疗，有多达四分之一的下肢深静脉血栓会发生血栓的一块脱落，经静脉回流至右心，再经肺动脉嵌顿至肺内导致肺栓塞，患者会出现胸闷气促、显著的活动受限，甚至死亡。

对深静脉血栓的诊断最常采用超声检查，很少需要行磁共振检查或静脉造影。超声检查对于发现膝部或膝部之上的深静脉血栓非常可靠，而这些靠下肢近心端的深静脉血栓发生脱落导致肺栓塞的可能性较高。比较起来，膝下静脉口径较小，静脉解剖变化较多，诊断此部位血栓的难度较高。

为了减轻深静脉血栓的症状并预防肺栓塞的发生，患者要接受抗凝治疗，如先用肝素（经静脉内或经皮下注射），接着服用华法林（或利伐沙班）。抗凝可显著减少肺栓塞发生率，要持续三至六个月 ，对于服用华法林者要频繁监测抗凝的水平（如PT+INR），太低达不到抗凝的效果，太过又会增加出血的风险性。适当的治疗可将第一年内肺栓塞的几率从百分之二十五降低至百分之五，但会稍微增加发生显著出血的风险性约百分之二、三左右。

在两个治疗领域存在争议，1）关于溶栓药物的使用，和2）对小腿部血栓使用抗凝剂。溶栓具有相当高的出血的风险性，典型的是当深静脉血栓严重限制到下肢动脉血流时才会采用。对于小腿部血栓，尽管肺栓塞风险低，一般还是会给予抗凝治疗。 而对于小腿部深静脉血栓合并有癌症或接受骨科手术者，一定要给予抗凝治疗。有些情况下，也可在五至七天后复查超声检查，仅对外观上出现变化的那些血栓进行治疗。

功能不全

可由血栓或静脉壁遗传性异常所致，静脉功能不全（静脉回流不充分）可类似于血栓分类一样被分为：浅静脉曲张和深静脉慢性静脉功能不全。

静脉曲张

浅静脉功能不全也被称为静脉曲张，是位于皮下的静脉迂曲扩张呈蛇形，女性更多见，在经治疗的所有患者中半数有静脉曲张家族史。无血栓时，最可能是因为静脉壁或瓣膜的结构异常，导致静脉内血液逆流和压力增加。静脉瓣可防止血液逆流，当其受损时会导致血液瘀滞于静脉内。肥胖、怀孕、长时间站立不动和静态生活方式可加剧静脉的曲张。

除了影响美观之外，还会出现烧灼感、疼痛或瘙痒。经一夜卧床睡觉，早上起床后感觉症状减轻，而经一天站立后症状加重。偶尔，未经适当治疗，静脉曲张会进展并导致皮肤溃疡、感染、血栓形成和自发性出血。

静脉曲张的治疗有运动、减肥、控制血压、穿医用弹力袜等，医用弹力袜特别适用，其产生的压力梯度可防止静脉充血，因此可防止症状经时加重，医用弹力袜应在早上当下肢静脉较空虚未充血时穿上。抬高下肢也有帮助。对于合适的病例可选择硬化剂注射治疗或手术治疗，手术方法得当可减少术后的复发率。

慢性静脉功能不全

肢体深在的静脉长期引流不充分，可发展成慢性静脉功能不全。静脉引流不充分可由于肢体和心脏之间血流阻塞或因瓣膜缺陷血液逆流入静脉，最常见的阻塞原因是深静脉血栓，其他原因有遗传性异常和静脉受压，如因肿瘤或绷带受压。一般在五年之内，有三分之一的深静脉血栓患者会发展成慢性静脉功能不全。当静脉瓣膜功能不全时，这种情况最常见于血栓相关的瘢痕形成或遗传性瓣膜异常，会发生静脉内血液逆流。

慢性静脉功能不全的特征有腿肿、疼痛、皮肤颜色变暗、皮肤纹理粗糙。腿痛常被描述为沉重或酸痛，在较温暖的季节和月经期常加重，皮肤颜色和纹理的改变是由于红细胞破坏后的沉积物长时间累积所致。患者较少见的表现还有烧灼、瘙痒、疼痛、皮肤潮湿、踝部周围不规则的溃疡。

在治疗上主要是改善血液回流至心脏，并降低静脉内液体漏出，主要的治疗有穿用医用弹力袜、腿部抬高、溃疡的专业护理、临时性应用利尿剂等。很少采用手术的方法。