精索静脉曲张

一、流行病学

1. 精索静脉曲张发病率约占男性人群的11.7% 。

2. 精液异常男性的精索静脉曲张发病率约为25.4% 。

3. 精索静脉曲张伴不育症的发生率为35-40% 。

4. 在继发性不育患者中（先前可生育，之后发生男性不育），约70% 是由于精索静脉曲张引起。

5. 左侧曲张最常见（若为右侧，应排除肾脏肿块或后腹膜肿块）

二、临床表现

1. 患侧阴囊不适： 坠、涨、酸、痛，疼痛可放射至大腿、小腹。

2.  劳累或久站后症状加重，平卧休息后症状减轻或消失 。

3. 睾丸损害、睾丸萎缩：单侧精索曲张可致双侧睾丸损害。

4. 男性不育：精液异常（弱精、少精等）。

5. 患侧阴囊松弛、下垂，潮湿多汗等。

6. 性欲低下：常见症状，还有人会出现勃起功能障碍、早泄、阳痿等性功能障碍性疾病。

7. 患者焦虑等精神症状：因患者的担心和焦虑伴发神经衰弱，引起情绪反常、乏力、失眠等。

三、发病因素

1.  原发性因素

   1） 解剖因素：左侧精索静脉垂直汇入左肾静脉，回流压大

   2）发育不良：精索静脉瓣膜缺失或功能不良；精索静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全

   3） 人的直立姿势影响精索静脉回流

2. 继发性因素

   1）肾脏肿瘤、后腹腔肿瘤、左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞

   2）胡桃夹综合征

四、临床诊断

1. 病史：患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛、钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻。

2. 体格检查：站立位和平卧位检查，并行 Valsalva 试验以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团。

3. 影像学检查：B超检查对精索静脉曲张的诊断及分型具有重要价值，是首选辅助检查手段。

五、精索静脉曲张分级

1. 临床分级

  1）亚临床型：体检无异常发现，但B超检测到精索静脉血有返流

  2）I级： 仅在Valsaval动作后可触及  （Valsaval动作是指吸气后摒气动作）

  3）II级： 站立位时能触及，但不可见

  4）III级： 站立位视诊可见并能触及

2. 超声分级

  1）亚临床型：精索静脉内径1.8～2.0mm，Valsalva试验反流时间1～2 s（秒）

  2）I级： 精索静脉内径2.1～2.7mm，Valsalva试验反流时间2～4 s

  3）II级： 精索静脉内径2.8～3.0mm，Valsalva试验反流时间4～6 s

  4）III级： 精索静脉内径≥3.1mm，Valsalva试验反流时间≥6 s

六、保守治疗选择

1. 禁忌烟酒、清淡饮食

2. 局部冷敷

3. 阴囊托带：紧身三角裤托起阴囊

4. 尽量减少增加腹压的动作，如仰卧起坐、激烈运动、负重等

5. 药物治疗：改善症状的药物，或者改善精液质量的药物（迈之灵、地奥司明片等）

七、手术治疗适应症

1. 精索静脉曲张无明显症状并有正常生育者，一般无需手术。

2.精索静脉曲张伴不育(精液指标明显异常)

3. 精索静脉曲张临床症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重， 明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显

4. Ⅱ级或Ⅲ级精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致者

5. 患侧睾丸容积低于健侧20%者。

6. 睾丸质地软伴双侧精索静脉曲张

7.  NOA（非梗阻性无精症）的精索静脉曲张患者，通过手术可以提高TESE（睾丸切开显微取精）的成功率。

八、手术方式选择

1. 首选：显微镜下精索静脉结扎术

2. 特点：

  1）日间手术，小切口（2-3cm），

  2）显微精细操作，输精管及睾丸动脉、淋巴管保护

  3）复发率低，并发症少，术后恢复快（术后第一天出院）