红斑狼疮女性如何安全妊娠？

红斑狼疮（LE）多发于育龄期女性，如果患者怀孕，疾病本身及药物都会对母婴造成影响，所以 LE 患者的妊娠必须经过多学科会诊根据具体情况指定妊娠计划，以便将影响降到最低。

来自法国巴黎第五大学 Cochin 医院内科的 G. Guettrot-Imbert 教授领导的团队对法国目前 LE 患者怀孕的管理方法进行总结，并将文章发表于 Annales de dermatologie et de vénéréologie 杂志。

避孕药物

首先要说的是 LE 患者的避孕药物。LE 分两类，一类是系统性红斑狼疮（SLE），一类是皮肤红斑狼疮，两者危害不同，处理也有区别。对于含有雌激素的避孕药物可否用于 LE 存在争议，有人认为雌激素可以加重 LE 病情，但缺乏足够证据。保守观点认为含雌激素的避孕药可用于静止期、无血栓形成史、无抗磷脂抗体综合征（APS）的 SLE 患者和抗核抗体、抗磷脂抗体阴性的皮肤红斑狼疮患者。

单纯孕激素避孕药对于 LE 相对更加安全。氯地孕酮和环丙氯地孕酮是常用药物，副作用包括月经失调、不规则出血、点滴出血或闭经，并不严重。诺美孕酮或非孕烷衍生物不推荐应用于 LE。甲羟孕酮因升高静脉血栓风险，禁止用于 LE。

去氧孕烯和左炔诺孕酮是法国用量最大的单纯孕激素避孕药，无论口服、埋入皮下或宫内植入，对于 LE 患者都有很好的安全性，副作用有月经失调、不规则出血等。

妊娠禁忌证

孕前咨询的目的是明确怀孕禁忌证，包括 LE 活动期、肺动脉高压、无法控制的高血压、低耐受度的心瓣膜病。血肌酐清除率低于 40 ml/min 属于相对禁忌，需肾内科治疗。影响母婴健康的因素包括：妊娠前半年内 SLE 进入活动期、糖皮质激素用量超过 10 mg/d、器官衰竭、高血压、APS、抗 SSA 抗体阳性/抗 SSB 抗体阳性。

当条件允许怀孕时，要开始停用影响妊娠期母婴健康的药物并应用补充营养的药物。如使用过甲氨蝶呤的患者必须应用叶酸，应用糖皮质激素、华法林者及有子痫前期危险的孕妇需要补充钙和维生素 D。

妊娠与 LE 的相互影响

SLE 活动期后半年内妊娠可导致 SLE 再度进入活动期。有狼疮肾炎史者也容易因妊娠刺激而导致 SLE 活动。

SLE 患者妊娠死亡率较普通人群高 20 倍，主要死因是 SLE 活跃、子痫前期、APS 及抗 SLE 药物的副作用。

LE 患者妊娠子痫前期发病率上升 30%， 唯一处理方法是终止妊娠，以抗血小板剂量口服阿司匹林有预防作用。

LE 可导致胎儿早产、胎儿宫内发育迟缓、死胎。

抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体可导致婴儿红斑狼疮，主要症状是皮损，可自愈，但有小部分婴儿可由此引发先天性房室传导阻滞，这种病死亡率约 17%，治疗方法为安装起搏器。

APS 对妊娠的影响

APS 的诊断标准

临床：1. 动脉或静脉血栓；2. 超过 10 周外形正常的胎儿不明原因死亡；或子痫前期/胎盘功能不全导致的胎儿外形正常的早产；或连续 3 次不明原因 10 周前流产。

实验室：1. 狼疮抗凝物阳性；2. 抗心磷脂抗体阳性；3. 抗 β2 糖蛋白抗体阳性。

APS 患者子痫前期发病率升高 9 倍，HELLP 综合征及血栓形成发病率也会升高。治疗方法包括终止妊娠、抗凝治疗、糖皮质激素、血浆置换及免疫球蛋白。

APS 对胎儿的影响包括死胎 16.5%，胎儿宫内生长受限 26.3%，早产 48.2%。

妊娠期 SLE 的药物治疗

羟基氯喹和小剂量（＜7.5 mg）糖皮质激素可以在妊娠期使用，建议避免使用免疫抑制剂，必要时可临时应用硫唑嘌呤。补钙至少 1 g/d 预防子痫前期。SLE 活动时可短暂增加糖皮质激素用量甚至采用静脉注射，症状控制后立刻减少用量，因为糖皮质激素可增加胎膜早破风险。

妊娠期 APS 的药物治疗

备孕期即开始服用抗血小板剂量的阿司匹林，怀孕后开始使用低分子肝素。应用华法林者怀孕后应停药，改用低分子肝素，因为华法林有致畸作用。对于难治性 APS 可加用小剂量糖皮质激素和羟基氯喹。

哺乳期乳母应用羟基氯喹、阿司匹林、肝素、华法林对母乳没有影响，建议应用糖皮质激素 3 小时内停止哺乳。