高泌乳素血症讲座

       上世纪20年代生理学家正式命名了泌乳素（泌乳素、Prolactin，PRL）。1971年首次用放射免疫方法检测到人血清中存在PRL，不久成功地进行了人PRL的分离、鉴定、分子测序和基因定位。30多年来随着检测技术的提高和临床新技术的应用，对高PRL血症的基础和临床进行了深入研究，目前高PRL血症的诊断和治疗均已达到很高水平。

       高PRL血症是临床上最常见的下丘脑－垂体轴紊乱的内分泌系统疾病。高PRL血症在女性明显多见，国外资料育龄妇女中高PRL血症的发生率高达9%~17%。许多原因可导致高PRL血症，主要分为生理性、药理性、病理性和特发性四类。临床上在做出病理性高PRL血症诊断时必须除外其它原因的PRL增高。

       正常人血中PRL水平不是恒定的。PRL的分泌有昼夜节律，入睡后渐渐升高，早晨醒来前可达到24小时峰值，醒来后下降，下午2点降至一天中谷值。运动、紧张、寒冷、疼痛、手术等各种应激情况；怀孕、哺乳、触摸乳头、排卵期等生理状态；感染发热、免疫性疾病、肝脏或肾脏等躯体的系统性疾病都可以引起血清PRL升高；女性激素、镇静安眠药和精神类药物及H2受体阻断剂等可快速引起血清PRL水平显著升高。在除外了这些可逆性的高PRL血症因素后，持续的血PRL升高达到150~200μg/L以上时，通常提示垂体PRL分泌腺瘤，而血PRL水平轻度升高的病例只有少数在随诊中被证实是垂体PRL分泌腺瘤。

       病理性高PRL血症在育龄妇女主要表现为月经紊乱、泌乳、体重增加等，在男性有性欲减退、男性不育甚至阳萎。持久高PRL血症的潜在威胁是骨质疏松。PRL大腺瘤还有肿瘤占位效应，在青春期前发病的少年儿童可表现为生长发育障碍。磁共振（MRI）检查观察垂体PRL腺瘤是最有价值的影像学检查方法。对有临床症状的高PRL血症、垂体泌乳素腺瘤需要及早治疗干预；无症状的轻度高PRL血症可以随诊观察。

       多巴胺激动剂溴隐亭（Bromocriptine）1969年起进行临床研究，1973年正式上市，对高PRL血症有较好的疗效，使70%~90%的垂体PRL腺瘤病人PRL水平下降、抑制泌乳、缩小肿瘤、恢复月经和生育。这是垂体腺瘤治疗史上划时代的进步。随后疗效更佳的具有强效、长效和副反应更小的新型多巴胺激动剂相继问世。目前药物治疗已成为大多数高PRL血症、垂体PRL腺瘤的首选治疗。少数对多巴胺激动剂疗效不佳或不能耐受副反应的病例可选择外科治疗。主要手术方法是经鼻或口－蝶窦途径的显微外科手术，个别鞍上、鞍旁发展的大腺瘤可能需要开颅手术。术后残瘤者可辅以放射治疗及多巴胺激动剂药物治疗。有垂体功能低减的患者可用垂体靶腺激素替代治疗。

特发性高泌乳素血症

       此类患者与妊娠、服药、垂体肿瘤或其它器质性病变无关，多因患者的下脑－垂体功能紊乱，从而导致PRL分泌增加。其中大多数PRL轻度升高，病程较长，但可恢复正常。当无内科原因、头颅磁共振未能发现腺瘤，则可确定特发性高PRL血症的诊断。但对部分伴月经紊乱而PRL高于100μg/L者，需警惕潜隐性垂体微腺瘤的可能，应密切随访。另一种高PRL血症是巨分子PRL血症。巨分子PRL血症是血清中的PRL明显增高，但没有临床症状。这种大分子PRL与其IgG型抗体形成免疫复合物，因其分子量大不能通过毛细血管壁，不能与靶细胞受体结合，故在体内没有生物学效应，但因其半衰期长，易于在循环中累积，造成PRL增多。此外还有报道，癫痫发作后的1~2小时内也会有高PRL血症；抗PRL自身抗体也被认为可能是高PRL血症一种未知的病因；多囊卵巢综合征(PCOS)与高PRL血症之间的因果关系尚有争论。

高泌乳素血症的病因诊断

      需要通过详细询问病史、相应的实验室检查、影像学检查排除生理性或者药物性因素导致PRL水平升高，明确是否存在明确的病理性原因。其中最常见的病因为垂体腺瘤。

病史采集

       需要针对性地从高PRL血症的生理性、病理性和药理性原因（具体见前）这三方面了解病人的有可能相关的病史。应询问病人的月经史、分娩史、手术史和既往病史，有无服用相关药物史，采血时有无应激状态（如运动、性交、精神情绪波动或盆腔检查）等。

其他实验室检查

包括妊娠试验、甲状腺功能、肾功能等，根据病史选择进行。

影像学检查

       经上述检查，证实为轻度高PRL而没找到明确病因或血PRL﹥100μg/L均应行头颅/蝶鞍的影像学检查（MRI或CT），以排除或确定是否存在压迫垂体柄或分泌PRL的颅内肿瘤及空蝶鞍综合征等，无明确病因者为特发性高PRL血症。

      高PRL血症的治疗目标是抑制PRL分泌、恢复正常月经及排卵功能、减少乳汁分泌及改善其他症状，如头痛和视功能障碍等。

      在确定高PRL血症后，首先要决定是否需要治疗。垂体PRL大腺瘤及伴有闭经、泌乳、不育、头痛、骨质疏松等表现的微腺瘤都需要治疗；仅有血PRL水平增高、而无以上表现，可随诊观察。其次是决定治疗方案，选择哪种治疗方法。对于垂体PRL腺瘤来说，不论是微腺瘤瘤还是大腺瘤，都可以首选多巴胺激动剂治疗；对于那些药物疗效欠佳，副反应大及拒绝接受药物治疗的患者可以选择手术治疗。

       对于治疗方法的选择，医生应该根据患者自身情况，如年龄、生育状况和要求，在充分告知患者各种治疗方法的优势和劣势的情况下，充分尊重患者的意见，帮助患者作出适当的选择。