老年男性的尿路感染

    来自美国芝加哥西北大学的Schaeffer教授等认为，男性尿路随着年龄的增长其结构和功能也发生了变化，影响了正常的尿液排泄，如前列腺良性增大造成的尿道阻塞，这使尿路感染的发生率上升。同时，老年人群一般都存在许多尿路感染的易感因素，如糖尿病、尿潴留及留置导路管等医疗干预措施。功能残疾如尿失禁、运动障碍和痴呆是无症状性菌尿最常见的诱因。而排尿后残余尿量与细菌尿无明显的关联。

    社区老年男性尿路感染的致病菌60%～80%是革兰阴性菌引起，大肠杆菌最为常见，其它肠杆菌科如肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌比较少见。肠球菌是最常见的革兰阳性致病菌。而奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌及多重耐药菌也在不断增多。不同的致病菌及其毒素导致的临床表现也是不同的。从有发热表现的患者或是肾盂肾炎患者中分离出的细菌其毒性是最高的，其次是膀胱炎患者，粪杆菌的毒性最低。

    在社区人群中，在下尿路感染中，如膀胱炎常有典型的刺激症状，包括排尿困难、尿频、尿急、夜尿症、耻骨弓上的不适、严重血尿。肾盂肾炎主要表现为发热、肋椎角疼痛，下尿路感染症状不明显。对于发热性尿路感染的患者超过90%会出现一过性的血清前列腺特异性抗体升高、前列腺体积增大或两者同时存在。急性细菌性前列腺炎典型的表现为发热及下尿路感染症状，有时也会有尿路梗阻的表现。而慢性细菌性前列腺炎则表现为反复发作的急性膀胱炎。长期住院患者尿路感染的临床表现并不明显，尤其是留置导尿管的患者，不容易与原发病区分。

    尿液的细菌培养有助于尿路感染的诊断与治疗，但是为了避免过度治疗，无症状性菌尿的患者只在出现临床症状或是存在路尿感染风险有情况下采取抗菌素治疗。脓尿并不是老年男性尿路感染的特异性表现，也不是应用抗菌素的指征，但是如果不存在脓尿，则有95%的可能性排除感染。

    尿路感染的微生物学诊断标准为定量尿培养＞105菌落（CFUs）/mL，输尿管导管的尿标本＞100CFUs/mL，导尿管的尿标本为＞105CFUs/mL。当血培养与尿培养为同一种细菌时考虑尿路感染相关脓毒症。

    对于首次发现尿路感染的男性患者需要详细检查上、下路尿道，排除尿道异常，并应用无创超声检测残余尿量。对于存在发热的患者需行CT或超声检查排除梗阻等情况，常见的梗阻病因包括前列腺肥大、尿道狭窄、膀胱或肾结石以及膀胱癌。对于同一致病菌引起的反复发作的尿路感染，说明致病菌一直存在于尿道中，如肾结石、膀胱结石或前列腺炎等。慢性前列腺炎要通过四杯Meares–Stamey检测法检测。

    抗菌治疗的选择应该基于对临床表现、致病菌、药物特性以及肾功能的综合评价。膀胱炎的首先治疗包括呋喃妥英、复方新诺明、环丙沙星等连续治疗7d。急性肾盂肾炎的初始治疗可选环丙沙星、左氧氟沙星、头孢曲松或庆大霉素，连续7～14d。急性细菌性前列腺炎可以经验性选择广谱抗菌素如广谱青霉素类、头孢曲松及氟喹诺酮等。不适当的治疗可能导致病情迅速进展甚至死亡。5%～10%的可能存在前列腺化脓性脓肿，近5%的急性患者可能转为慢性。慢性前列腺炎建议氟喹诺酮或复方磺胺甲基异恶唑治疗30d。口服抗菌素因为不能在前列腺中达到有效浓度，因此在使用时受到了限制。如果30d的治疗后细菌复燃，建议重新治疗，但治疗时间不建议延长。存在尿路梗阻病变的患者可能考虑外科处理、清除潜在的感染组织，但是疗效有待进一步确认。也有部分患者选择长期抑制的治疗方案，根据致病菌使用最小药物剂量来控制临床症状，但需要考虑长期应用时药物副作用。因为最小药物剂量一般接近全量治疗剂量的一半。目前该方案也需要更多的研究评估。