糖尿病合并高血压的危害及其治疗方法

糖尿病因各种代谢紊乱容易引起大血管和微血管并发症，导致心、脑、肾、眼睛等重要器官的损伤,如果同时合并高血压则如同火上浇油,对这些重要器官的破坏速度更快。许多大型临床研究证实糖尿病患者控制好血压，对于减少糖尿病大血管和微血管并发症的作用比控制好血糖本身所带来的获益更快，所起的作用更大。例如，UKPDS研究发现血压下降10/5 mmHg，可使糖尿病相关死亡减少32%，所有大血管病变减少34%，脑卒中减少44%(p=0.013)，心肌梗死减少21%，心力衰竭减少56%，视网膜病变进展减少34%，视力恶化减少47%，微量白蛋白尿减少29%，明显蛋白尿减少39%。因此,糖尿病患者一定要重视高血压的治疗。解放军总医院第七医学中心内分泌科刘福平

糖尿病合并高血压的治疗原则糖尿病合并高血压患者应在生活方式干预的基础上,在医生指导下及时选择和调整降压药物,从小剂量开始,采取个体化用药,需要联合用药时应当利用药物间的协同效应,采取多种药物适当剂量联合用药为宜,避免一种药物大剂量长期使用。应根据患者病情尽确定个体化的血压控制目标，一般要控制在140/90毫米汞柱以下，最好能把血压控制到理想目标,即小于130/80毫米汞柱；如果同时有糖尿病肾病蛋白尿,血压应小于125/75毫米汞柱，但舒张压一般不低于60毫米汞柱，对合并冠心病者最好不要低于70毫米汞柱。如果合并急性脑梗死,则不要急于过快的把血压控制太低,应在神经内科医生的专业指导下调整降压药物。要定期、多时间点监测血压,无论是清晨、上下午、晚上都应测量血压,绝不能凭自身感觉服用降压药物,因为很多高血压患者其血压尽管高到危及生命也无任何症状。

生活方式干预奠定降压治疗的基础糖尿病患者合并高血压应重视生活方式干预降低血压的作用。生活方式干预不仅可以预防高血压,并可使已升高的血压轻度下降。一些患者完全依赖于降压药物而不注重生活方式的改善，往往很难把血压控制到理想水平。美国高血压联盟第七次大会报告指出,降低血压的主要生活方式调整有:①超重和肥胖者减轻体重;②采用终止高血压膳食疗法,即多食用水果(糖尿病患者可少量食用)、蔬菜及不饱和脂肪和总脂肪含量少的低脂奶产品,可使收缩压下降8～14毫米汞柱;③每日氯化钠摄入量小于6克,可使收缩压下降2～8毫米汞柱;④参加有规律的有氧运动可使收缩压下降4～9毫米汞柱。此外,保持心情愉快,避免精神紧张对于稳定血压也非常重要。

临床上常用的降压药物临床上常用的降压药物主要包括:利尿剂(如氢氯噻嗪、吲哒帕胺)、钙离子拮抗剂(如苯磺酸氨氯地平、盐酸乐卡地平、非洛地平缓释片、拉西地平、硝苯地平控释片)、β-受体阻滞剂(如阿替洛尔、酒石酸美托洛尔、富马酸比索洛尔)、血管紧张素转换酶抑制剂(如福辛普利、培哚普利、苯那普利、雷米普利)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(如缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦)以及α-受体拮抗剂(如甲基多巴、盐酸特拉唑嗪)等六大类。这些降压药物均可应用于糖尿病患者,但要尽量选择那些对血糖、血脂以及对糖尿病并发症负面影响小的药物。首选的是血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和钙离子拮抗剂。对于钙离子拮抗剂最好选用长效双氢吡啶类或非双氢吡啶类制剂,如地尔硫卓、硝苯地平控释片、氨氯地平片等,以减轻反射性交感神经激活效应。目前常用的降压药配伍在血糖控制达标的前提下,对于糖尿病合并高血压的药物治疗,应遵循个体化治疗原则。单用一种药物治疗高血压病,即使是轻度高血压病患者也仅有50%～70%的有效率,虽然加大剂量可提高疗效,但同时也增加了不良反应的发生率。大多数糖尿病合并高血压的病人需要联合用药以达到严格的血压控制,使血压低于130/80毫米汞柱。可依据病人的血压及合并症的不同情况合理地选择联合方案。一般可联合2～3种,甚至更多种药物同时使用。通常主张两种(或两种以上)不同的降压药物联合使用,以提高降压效果并减少单独使用的不良反应。

推荐的联合方案如下:血管紧张素转换酶抑制剂(或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)＋钙离子拮抗剂;血管紧张素转换酶抑制剂(或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)＋利尿剂;钙离子拮抗剂＋β-受体阻滞剂;β-受体阻滞剂＋利尿剂;β-受体阻滞剂＋α-受体拮抗剂。其中血管紧张素转换酶抑制剂(或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)＋钙离子拮抗剂可作为联合用药的首选,因为两者合用具有改善血管内皮功能和胰岛素的敏感性,发挥抗动脉粥样硬化作用,保护肾功能,降低蛋白尿等效应。2008年公布的Accomplish循证医学研究结果也证明血管紧张素转换酶抑制剂＋钙离子拮抗剂降低糖尿病合并高血压患者的心血管风险优于血管紧张素转换酶抑制剂＋利尿剂。

“鸡尾酒疗法”减少高血压相关心脑血管意外所谓“鸡尾酒疗法”,就是针对疾病的多种危险因素和不同发病机制将多种治疗药物同时或分阶段用于同一种疾病的治疗,从而起到全面、综合的治疗作用。即通过健康知识普及提高广大患者对疾病的认识，采取正确的防病治病措施；在医生的指导下针对糖尿病合并高血压患者的发病特点,选择适合于病情的多种药物,从源头控制高血压、血脂紊乱、高血糖、肥胖、高血凝等各种引发心脑血管意外的危险因素,达到多靶点、多角度干预,以防止和减少心脑血管事件发生。丹麦Steno-2研究主要是干预多重危险因素对2型糖尿病患者心血管疾病的影响。常规治疗组共纳入80例病人，按照指南接受常规治疗；强化治疗组也纳入80例病人，逐步进行行为干预并使用药物对高血糖，高血压，异常血脂，微量蛋白尿进行治疗以达到目标值，并使用阿司匹林作为2级预防。在研究第4年对微血管病变终点进行统计评估，在第8年对大血管病变终点进行统计评估，在研究随访13年结束时，对死亡率终点事件进行统计评估。就在随访过程中，常规治疗组有35例患者发生85次心血管事件，而强化治疗组仅有19例患者发生33次事件。与常规治疗组相比，强化治疗组心血管事件发病率显著下降。Steno-2研究结果提示，综合控制糖尿病患者的多重危险因素是患者获益的重要保障。