手术治疗糖尿病专家共识(2011)

中华医学会糖尿病学分会，中华医学会外科学分会

1．前言

随着社会的不断发展和人们生活方式的改变，糖尿病已成为一种“流行病”，在世界范围蔓延开来。据2007-2008年中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”的调查显示，我国20岁以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分别达10.6%和8.8%，总体患病率已达9.7%，而糖尿病前期的患病率更是高达15.5%，据此可推算我国糖尿病患病总人数已达9240万，糖尿病前期人数已达1.48亿。糖尿病的治疗成为我们迫切需要关注的问题。首都医科大学附属北京世纪坛医院普外一区（胃肠肝胆肿瘤外科）闫巍

2．背景

糖尿病的传统治疗模式主要采用内科疗法，包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物以及注射胰岛素等，然而并没有一种方法能够较为满意地控制该病及其并发症，且终身服药及注射胰岛素使得病人长期依从性较差。近年来，国外通过分析肥胖症手术效果，发现肥胖症病人接受胃肠手术后，不仅体重显著下降，而且其并发的2型糖尿病（T2DM）病情得到意想不到的缓解。国内亦有类似报道。经手术治疗改善和缓解糖尿病，起源于Pories等的发现。Pories等在实施胃旁路手术治疗病态肥胖症时，偶然发现其中合并T2DM的病人在术后体重明显减轻的同时，血糖也迅速恢复了正常，甚至有的可以不需要使用降糖药物维持。随后，Ferchak等在进行了前瞻性对照研究后发现，合并有肥胖症的T2DM病人在施行治疗肥胖症的胃旁路手术后，其不需要药物降糖并能长期保持血糖正常的例数明显高于非手术组，且与糖尿病相关的并发症发生率和病死率大大降低。Arterburn等还发现病人术后出现了收缩压降低、血脂异常改善、心血管疾病发生风险减轻等可喜变化。2008年澳大利亚一项研究表明，手术治疗肥胖T2DM病人与生活方式干预比较，可以明显提高T2DM的缓解率。除此之外，通过对肥胖症外科手术治疗的卫生经济学研究发现，外科治疗能够在收益和费用之间达到较好的平衡，从而为肥胖糖尿病病人本人和社会减轻经济上的负担。

在众多的减肥手术中，胃旁路手术（gastric bypass，GBP）研究较早且较多，对伴肥胖症的T2DM病人治疗效果最好。一项来自香港的报告，采取前瞻性队列研究，2002年7月至2007年12月期间应用腹腔镜可调节胃束带术（LAGB）57例、腹腔镜胃袖套状切除术（LSG）30例以及腹腔镜胃旁路手术（LGB）7例治疗病态肥胖症，术后2年，病人平均体重下降率为LAGB 34%、LSG 51%、LGB 61%。与肥胖有关的病患，包括代谢综合征、T2DM、高血压，以及睡眠窒息症均有明显改善。Lee等对1997-2006年1375例行减重手术的病人进行研究，其中腹腔镜下垂直胃束带术（LVBG）522例，LGB 660例，LAGB 140例，166例有空腹血糖调节受损（IFG），247例患有T2DM。术后1年，T2DM病人中78.5%空腹血糖恢复正常，IFG病人中94.7%恢复正常，81.5%的T2DM病人糖化血红蛋白（HbA1c）水平下降到7.0%以下。Peluso等回顾性研究400例曾行GBP的病人，统计分析与肥胖相关的合并疾病，随访12.8（0.3～30.6）个月，病人合并的糖尿病80％～100％得到缓解或改善，并认为行GBP手术的病人术后生存质量较术前有显著提高。

2010年美国DSS（Diabetes Surgery Summit）发表共识提到，对于体质指数（BMI）≥30的肥胖糖尿病病人，如果血糖控制不良，GBP是一项理想的治疗手段。单从治疗效果来看，Rubino认为，胃肠Roux-en-Y分流术（Roux-en-Ygastric bypass，RYGB）和胆胰分流术（biliopancreaticdiversion，BPD）对T2DM的治疗效果比对肥胖症的治疗效果更好，因而称其为“代谢手术”或“糖尿病手术”似乎更合适。这个说法在最近的首次糖尿病手术峰会上已被明确提出。LAGB、LSG治疗糖尿病效果不如RYGB。而总体上，包括RYGB在内的术式治疗肥胖T2DM的疗效会随着病程加重而减弱，所以原则上提倡早期手术，并且做好术前糖尿病控制。因此，代谢手术已成为治疗T2DM的选择之一。但代谢手术也存在一定的风险，如何使手术治疗更为规范，在规范治疗的基础上使T2DM病人更加获益，是当前值得关注的问题。

3．代谢手术治疗糖尿病的适应证

（1）BMI≥35有或无合并症的T2DM亚裔人群中，可考虑行减重/胃肠代谢手术。

（2）BMI 30～35 T2DM的亚裔人群中，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时，尤其具有心血管风险因素时，减重/胃肠代谢手术应是治疗选择之一。

（3）BMI 28.0～29.9亚裔人群中，如果其合并T2DM，并有向心性肥胖（女性腰围>85cm，男性>90cm）且至少额外的符合两条代谢综合征标准：高甘油三酯，低高密度脂蛋白胆固醇水平，高血压。对上述病人减重/胃肠代谢手术应也可考虑为治疗选择之一。

（4）对于BMI≥40或≥35伴有严重合并症；且年龄≥15岁、骨骼发育成熟，按Tanner发育分级处于4或5级的青少年，在病人知情同意情况下，对上述病人，LAGB或RYGB也可考虑为治疗选择之一。

（5）BMI 25.0～27.9的T2DM病人，应在病人知情同意情况下进行手术，严格按研究方案进行。但是这些手术的性质应该被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分，而不应广泛推广。

（6）年龄<60岁或身体一般状况较好，手术风险较低的t2dm病人。< p="">

4．代谢手术治疗糖尿病的禁忌证

（1）滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病的病人，及对代谢手术风险、益处、预期后果缺乏理解能力的病人。

（2）明确诊断为1型糖尿病的病人。

（3）胰岛β细胞功能已基本丧失的T2DM病人。

（4）合并出凝血异常疾病、心肺功能无法耐受手术者。

（5）BMI<28且药物治疗及使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病病人。< p="">

（6）妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内。

5．代谢手术的临床风险

5.1手术死亡风险 美国减肥外科手术协会认证的272个减肥手术治疗中心的数据显示，GBP术后30d和90d死亡率分别为0.29%和0.35%。Buchwald's等对减肥手术总死亡率进行了荟萃分析，LAGB术后30d死亡率为0.1%,GBP术后30d死亡率为0.5%。因此，虽然减肥手术死亡风险较一般手术风险低，但仍然存在一定的死亡率。

5.2术后近期并发症 国内一项对172例单纯性肥胖病人进行腹腔镜下可调节束带术后随访发现，术后早期并发症包括埋泵处切口感染4例（2.3%）；远期并发症包括2例迟发性埋泵部位感染，2例（1.2%）调节泵皮下翻转，1例因术后减重明显致调节泵外露，发生不愈性溃疡，7例（4.1%）胃小囊扩张，1例术后1年出现慢性肠梗阻症状，1例（0.6%）病人轻度脱发。因此，术后近期、远期并发症是代谢手术治疗T2DM不可忽视的问题。

5.2.1肠梗阻（intestinal obstruction） 开放性的胃肠旁路手术术后发生肠梗阻的风险为1.3%~4.0%，而在腹腔镜手术后发生风险高达1.8%~7.3%，其中，可调节胃束带术后，继发于腹内疝的小肠梗阻的发生率为2.6%~5.0%，且这种并发症往往发生在术后远期。胃肠旁路手术后并发肠梗阻的原因主要为肠粘连、腹内疝、胃肠结石出血、嵌闭性腹疝或肠套叠。美国一项调查表明：应用加利福尼亚健康护理系统对接受减肥手术的病人进行随访3年，这些病人到医院就诊的频率明显增加，每年就诊频率从9%增加至18%，就诊的首要原因是梗阻症状。

5.2.2吻合口漏 吻合口漏是GBP最常见的并发症，发生率为1.5%~5.5%，源自吻合口和U形钉周边的瘘最危险。病人会出现心动过速和脓毒症的各种表现，可在术后立即发生或手术第7~10天后发生。

5.2.3肺栓塞 肺栓塞是减肥手术中严重性仅次于吻合口漏的急性并发症之一，发生率为1%~2%，但其死亡率高达20%~30%，术前、术后经常卧床的病人其发生率会大大增加。

5.2.4深静脉血栓 对于中度肥胖病人，尤其是术前缺乏运动者，任何减肥手术后均易发生深静脉血栓。

5.2.5门静脉损伤 减肥手术发生门静脉损伤并发症较罕见。但其一旦发生，死亡风险大大增加。国外文献报道在减肥手术后并发门静脉损伤3例，行肝移植手术后，病人仍然死亡。

5.2.6呼吸系统并发症 减肥手术最常并发呼吸系统疾病，这可能与术后病人所处的社区管理方式有关。少数临床中心报道减肥术后应用持续性正压通气（CPAP）可降低术后发生肺不张、肺炎风险。

5.3术后远期并发症

5.3.1消化系统疾病 减肥手术后，由于体重快速下降，导致胆石形成，因此术后合并胆石症的发生率为3%~30%。行GBP后可并发倾倒综合征。据调查，70%的行GBP病人均有不同程度的胃轻瘫，主要表现为餐后腹胀、腹痛。

5.3.2营养不良 营养不良是任何一种减肥手术后都可能发生的并发症。术后应由营养师指导并终生随访。（1）缺铁性贫血、叶酸缺乏：一项关于GBP的前瞻性研究发现，36%的女性和6%的男性术后出现贫血，50%的女性和20%的男性有体内铁的减少，18%的病人存在叶酸储备量的减低。回顾性的研究也发现了铁和叶酸缺乏的相似结果，月经期的妇女水平更低。（2）维生素B12缺乏：据报道，术后维生素B12（VitB12）缺乏的发生率最高，达70%。早期认为GBP术后VitB12的缺乏是因为内因子减少引起，现在认为是由于胃酸度降低和饮食中VitB12释放减少所致。一项观察了9413例GBP病人的荟萃分析显示，术后营养不良和贫血发生率为6%，术后10年死亡率只有0.98%。营养缺乏主要继发于胃肠道旁路段的吸收不良。有可能由于营养摄入的减少，或因为病人不耐受，在术后不能进食富含某种营养素的食物。（3）钙和维生素D（VitD）缺乏：钙和VitD缺乏主要来自肠旁路旷置段钙和VitD吸收不良，而VitD的吸收不良又进一步导致钙的吸收不良。随着钙的相对缺乏，甲状旁腺素（PTH）水平增加，这又导致了钙从骨的释放，增加了骨质疏松的危险。

6．代谢手术的管理

6.1术前筛选及评估 由具有内分泌专业知识的内科医生对于内科治疗效果不佳的糖尿病病人进行筛选，并对具有代谢手术适应证的病人进行术前评估，推荐这部分病人到具有代谢手术资质的综合性医疗单位进行代谢手术。

6.2代谢手术治疗 T2DM的手术治疗因病人的特殊情况，治疗过程及围手术期处理可能涉及多个不同的临床学科参与，所以建议手术应在二级及二级以上的综合性医疗单位开展。术者应是中级及中级以上职称的，长期在普外科执业的胃肠外科医师，并在了解各种术式的治疗原理和操作准则，经系统指导、培训后方可施行手术。

6.3术后随访 术后需要熟悉本领域的减重手术医生和内科医生及营养师团队对病人进行终身随访。

饮食指导是保证手术治疗效果、避免术后远期并发症、改善病人术后各种不适的至关重要的一环，其目的是形成新的饮食习惯来促进并维持糖代谢的改善，同时又能补充必需的营养，避免病人的不适。措施是饮用足量的液体、进食足够的蛋白质、补充必需的维生素和矿物质。方法如下：（1）低糖、低脂饮食；（2）避免过度进食；（3）缓慢进食，每餐大约20~30min；（4）细嚼慢咽，避免过于坚硬或大块的食物；（5）首先进食富含蛋白质的食物，避免高热量的食物；（6）根据手术方式不同，有些需每日补充必需的维生素，根据指导补充矿物质；（7）保证每日足量液体的摄入，避免碳酸饮料。

对于接受减重手术的育龄期妇女，应尽可能避免术后1年内妊娠，如果妊娠，则应监测营养状况，预防术后营养不良。此外，尚需要进行大规模的临床研究来对各种内外科疗法进行评估和对照，及长期随访，通过循证医学的证据，帮助我们制定更合理的方案，使内外科治疗能更好地协同起来，共同合理有效治疗糖尿病。

7．结语

目前仍然认为，内科治疗是糖尿病治疗的基础，并且贯穿于整个糖尿病治疗的始终；在此基础上，内外科医生需要进行积极有效的分工合作，共同致力于最大限度地降低糖尿病给病人带来的痛苦和负担。