试管婴儿中输卵管性不孕是宫外孕的风险因素

摘要】 目的：探讨IVF-ET 后宫外孕的风险因素。方法：对我院2001 年9 月1 日至2002 年

12 月31日接受体外授精-胚胎移植的所有采用长方案的182 例，共195周期的患者的临床资料进行回顾性分析。在195 周期中，观察组为输卵管性不孕者，144 周期，对照组为非输卵管性不孕者，51 周期；144 周期观察组中，再按输卵管积水与否分为观察A 组（47 周期）和对照A 组（97周期），或有无输卵管重建手术史（在第一次IVF-ET 共116 周期中）分为观察B 组（17 周期）和对照B 组（99 周期）。比较各组患者的一般临床特点、促排卵反应、临床妊娠率、宫外孕发生率。结果: 观察组中宫内妊娠52 例，宫外孕6 例，对照组中宫内妊娠22 例，宫外孕0 例，P <0.05，差异显著。观察A 组中宫内妊娠17 例，宫外孕3 例，对照A 组中宫内妊娠35 例，宫外孕3 例，P>0.05，差异不显著。观察B 组宫内妊娠7 例，宫外孕2 例，对照B 组中宫内妊娠37 例，宫外孕4 例，P >0.05，差异不显著。结论:IVF-ET 中输卵管性不孕是宫外孕的风险因素。关键词: I V F - E T ；输卵管性不孕；输卵管积水；输卵管重建术史；宫外孕；风险因素中图分类号: R71 文献标识码：A 文章编号：0253-357（2005）

自1976年Steptoe和Edwards报道IVF-ET后第一例妊娠即宫外孕后，世界各地相继报道了大量的

IVF-ET 后宫外孕的发生。随着辅助生殖技术的日益普及,由其产生的严重的并发症——宫外孕也日益威胁着不孕患者的身心健康，如未能及时发现、适当处理，则可能危及患者生命。本研究回顾性分析了不同病因的IVF-ET 治疗后发生宫外孕的几率，以探讨IVF-ET 治疗后宫外孕发生的高危因素,尽可能减少宫外孕的发生以及提高宫外孕的早期诊断率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2001.9.01-2002.12.31在我院生殖中心接受长方案IVF-ET 治疗的患者182 例,共195 周期。其中指征为输卵管性不孕1 4 4 周期，为观察组，非输卵管性不孕51周期为对照组。144周期的输卵管性不孕观察组中再按输卵管积水分为观察A组（47周期）和对照A 组（97 周期）。另将144周期的观察组中第一次行IVF-ET 的116 周期，再按有无输卵管重建手术史分为观察B组（17周期）和对照B组（99周期）。输卵管性不孕定义为输卵管功能的损害，而不考虑其病因，如子宫内膜异位症、感染或输卵管重建手术后不孕[ 1 1 ]。所有患者均通过输卵管显影术或手术诊断。

1.2 方法

超排卵采用常规长方案及常规IVF技术或ICSI技术。卵后48-120 h 根据卵裂球数、卵裂球大小、碎片进行胚胎评分,选择优质胚胎进行移植,移植后予黄体酮50-100 mg,肌注,qd,和/ 或hCG 2 000 U，肌注，每3 d1 次,共4 次,14 d 测尿hCG。如阳性，则14 d 后阴超检查:宫内见孕囊、胚芽和胎心，诊断为宫内妊娠；如宫内外均见孕囊，诊断为宫内

外同时妊娠；如宫内未见孕囊，而盆腔内见孕囊

或附件旁混合性包块及盆腔积液，则诊断为单纯宫

外孕。

1.3 观察项目

比较各组患者一般特性（不孕年限、年龄、IVF次序）、促排卵的剂量、天数、取卵数、授精率、

移植数、内膜厚度、临床妊娠率（妊娠数/ 每取卵周期）（包括宫内妊娠和宫外孕）,及宫外孕（包括宫内外同时妊娠及单纯宫外孕）的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.0软件中的t检验比较患者的一般临床特性及促排卵效果，χ2 检验比较妊娠率及宫外孕发生率,P <0.05 为差异有显著性。

2 结果

2.1 临床特征及促排卵结果

各组患者的一般特性及促排卵结果见表1，各相关组间比较，均无统计学显著差异，P >0.05。

2.2 临床妊娠结果

由表2 可知在195 个IVF-ET 周期中，144 周期输卵管性不孕（观察组）中,临床妊娠58 例，临床妊娠率40.3%，宫外孕6例（10.3%），其中宫内外同时妊娠（heterotopic pregnancy, HEP）3 例，这3 例HEP均在尿hCG 阳性后14 d阴超检查时发现，行患侧输卵管切除术后继续妊娠，1 例足月分娩正常胎儿，1 例孕31 周因重度妊高征行剖宫产，早产儿死亡，1例术后3周难免流产。非输卵管性不孕51例（对照组），临床妊娠22 例，临床妊娠率43.1%，无宫外孕发生（0%）。观察组和对照组临床妊娠率比较，差异不显著，而宫外孕的发生率差异显著,P ＜0.05。输卵管积水47例（观察A组）,临床妊娠20例(42.6%),宫外孕3 例（15%）,其中HEP2 例；非输卵

管积水97例（对照A组），临床妊娠38例，（39.2%），宫外孕3 例（7.9%）。其中HEP1 例；两组患者临床妊娠率差异不显著，而宫外孕的发生率在输卵管积水组有升高的趋势，但差异无统计学意义。17例有输卵管重建手术史患者（观察B 组），临床妊娠9 例(52.9%)，宫外孕2 例（22.2%），HEP 和单纯宫外孕各1例；99例无EP史或输卵管重建手术史输卵管性不孕患者（对照B组）中，临床妊娠41 例（41.4%），宫外孕4 例（9.7%），其中HEP2 例；宫外孕的发生率在有输卵管重建手术史组有升高的趋势，但差异无统计学意义。

3 讨论

随着辅助生殖技术的日益普及，宫外孕的发生率明显升高,据文献报道，IVF-ET 后EP 生率在

4%-11%,本中心异位妊娠发生率总体为7.5%,与文献报道相符。其中输卵管性不孕者宫外孕发生率为10.3%，输卵管积水为15%，有输卵管重建手术史为22.2%。而宫内外同时妊娠发生率为3.7%，远高于自然妊娠时的0 .6 %。探讨IVF-ET 后异位妊娠发生的高危因素，发现主要集中在以下几个方面：

3.1 输卵管因素

在西方，自然妊娠时普通人群宫外孕的发生率约为2 %，而在经历输卵管手术的人群中可高达

20%。Merkuriusz[12]认为输卵管手术、宫外孕史、盆腔炎等输卵管病变为自然妊娠宫外孕（EP）的风

险因素,李小毛[10]认为生殖道解脲支原体（UU）感染是宫外孕（EP）的重要原因之一,考虑UU可能通过引起输卵管及盆腔的病变而增加EP的发生。而输卵管的病变是否为IVF-ET 后EP 重要的风险因素，有众多的文献报道。Strandell等[1]比较了3 019个ET所得的725例妊娠,其中29例宫外孕,运用Logistic回归分析，认为输卵管性因素不孕是IVF-ET后EP发生最重要的风险因素。焦泽旭等[ 1 4 ]分析了1 7 例IVF-ET 后宫外孕，发现14 例（82.4%）发生在输卵管病变的患者中,差异显著，而推论输卵管的病理改变是IVF-ET 后宫外孕发生的重要因素。Zouves等[7]比较了891 个ET 所得的138 例妊娠，得出输卵管性因素不孕是IVF-ET 后EP 发生的风险因素，而输卵管重建手术是IVF-ET 后EP 发生最重要的风险因素。我们的研究中分析了144 个周期输卵管性因素不孕患者和51个周期非输卵管因素性不孕患者,发现6例宫外孕均发生在输卵管性因素不孕患者中,P ＜ 0 . 0 5，差异显著，从而表明输卵管性不孕是IVF-ET 后宫外孕发生的风险因素。其中分析了有输卵管重建手术史的患者17个周期和其它的输卵管性不孕患者99个周期，宫外孕发生率分别为22.2%和9.7%，EP发生率有升高的趋势,但无统计学意义，这可能还需要更大样本量进行研究。我们推论输卵管性不孕行IVF-ET 术后导致宫外孕的机理：ET 时大部分或部分胚胎有可能进入输卵管，在黄体的作用下，绝大部分胚胎自动移回宫腔，而输卵管的病变导致其不能返回宫腔，从而导致EP的形成。这可以通过Knutzen 等[6]在一个模拟ET 中发现注入宫腔40 μl 射线无法透过的ET 液，在38.2% 的患者ET 液部分或全部进入输卵管来说明。输卵管积水作为输卵管病变的一种严重表现，其是否增加EP 的发生率观点尚不统一。Blazar等[8]分析了63例输卵管积水的患者和183例无输卵管积

水的输卵性不孕患者，认为其E P 发生率相似；而Ng 等[9]认为输卵管积水患者的EP 发生率明显升高。但在我们的分析中输卵管积水患者EP发生率为15%，高于非输卵管积水组的7.9%，有升高的趋势，但无统计学意义。

3.2 其它

Ian 等[2]报道移植胚胎的数目增加可能导致宫内外同时妊娠的发生率增加；Yovich 等[5]报道移

植管放置于宫腔中下段可能降低EP的发生；Marcus等[ 4]报道移植时移植液量的增加可能增加EP 的发生；J o b S p i r a 等[ 3 ]报道卵子染色体异常可导致EP。有人认为d 3 移植的患者宫外孕的发生率高于d 5 移植，而Mil ki[ 13 ]报道两者发生率相似。IVF-ET 后异位妊娠的早期诊断十分重要，主要依赖血hCG检测和阴道超声。患者ET后14 d血hCG明显降低，对EP的发生有重要的预测作用，而阴道超声是最有效的方法。对有高危因素的患者要加强监测，即使确诊为宫内妊娠，也应仔细扫描盆腔，以提高EP的早期诊断率，以防发生严重的并发症。特别是HEP 患者，如能够早期发现，及早手术，宫内胎儿预后一般良好。本研究中共3 例HEP 患者，均在尿hCG阳性后14 d阴超检查时发现宫内孕囊合并附件区孕囊或卵巢外混合性包块，早期行剖腹探查术发现一侧输卵管增粗，行患侧输卵管切除，病理证实为输卵管妊娠，其中1 例分娩足月正常胎儿。结论：输卵管性因素不孕是IVF-ET后宫外孕的风险因素，对高危患者要加强监测。

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