慢性阻塞性肺疾病合并焦虑抑郁，哪些药物可选用？│临床“药”点

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以持续气流受限和呼吸道症状为主要特征的常见慢性病，多数COPD者有1个及以上合并症，其中焦虑抑郁是临床常见的合并症之一，COPD稳定期中合并抑郁的发生率为10-42%，急性加重期为10-86%，焦虑在COPD稳定期者的发生率为13-46%，急性加重期住院者为10-55%。COPD合并焦虑抑郁的相关危险因素可能与吸烟、疾病本身、炎症、药物、年轻、女性、低体质指数（BMI）、高学历、低收入等有关。
COPD治疗药物主要是糖皮质激素（GC）、茶碱类药物、M胆碱受体拮抗剂、β2受体激动剂、抗菌药物等。《慢性阻塞性肺疾病合并焦虑抑郁判断及对策》（2020年）中指出，有报道显示，过量的GC可致糖皮质激素受体（GR）受损，介导HPA轴引起海马神经元损伤，而致情感中枢失调诱发焦虑抑郁。茶碱、喹诺酮类药物也可引起神经精神系统损伤而致焦虑抑郁。也有报道显示，吸入用糖皮质激素（ICS）、长效M胆碱受体拮抗剂（LAMA）、长效β2受体激动剂（LABA）不会影响COPD者的精神情绪。关于COPD治疗药物与焦虑抑郁的相关性研究较少，需进一步证实。
《慢性阻塞性肺疾病合并焦虑抑郁判断及对策》（2020年）中指出，目前COPD合并焦虑抑郁的抗精神类药物尚无大样本、随机对照研究给予推荐，主要仍是针对焦虑抑郁的经验性药物治疗，常用有选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）、选择性5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、三环类抗抑郁药物（TCAs）等。主要是SSRIs、SNRIs。

1.选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）
SSRIs是治疗抑郁和焦虑的一线药物，如帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普兰等，其通过抑制突触再摄取泵对神经递质5-HT的再摄取，以增加突触间隙中5-HT的浓度而发挥抗抑郁、抗焦虑作用，可减轻被焦虑抑郁障碍所夸大的呼吸困难等，一般2周以上起效。研究显示，帕罗西汀可显著缓解COPD者焦虑抑郁症状。
《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识（2020版）》中指出，SSRIs镇静作用较轻，可白天服用，若出现困倦、乏力可晚上服用。《中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识》（2020年）中指出，帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰、舍曲林可能在使用初期出现睡眠效率降低、缩短快速眼球运动期（REM）睡眠时间、延长REM睡眠潜伏期、增加觉醒、损害睡眠连续性等，建议早晨服用，避免晚上服药影响睡眠。氟伏沙明可改善睡眠，推荐晚上使用。
表1常用SSRIs的用药剂量
注意事项：不良反应有恶心呕吐、食欲减退或食欲增加、腹泻、便秘、口干、头晕、失眠或嗜睡、出汗、性欲减退等。SSRIs可能会增加出血的风险，需监测凝血时间，尤其是联合非甾体类抗炎药物（NSAIDs）治疗者；SSRIs治疗可能会出现低钠血症，治疗期间应监测血电解质水平；西酞普兰治疗时，需监测心电图。有癫痫症者和活动性颅内出血者慎用。禁与单胺氧化酶抑制剂、氯米帕明联用。

2.选择性5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）  
如文拉法辛、度洛西汀等，有5-HT和去甲肾上腺素双重再摄取抑制作用，抗抑郁焦虑效果较好，与SSRIs相比，其优势在于不会抑制呼吸，对COPD者有更高的安全性。研究显示，文拉法辛可使COPD者的焦虑症状改善，且COPD评估测试（CAT）评分明显增高。此外，伴有明显迟滞、缺乏动力者可选择SNRIs。  
《中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识》（2020年）中指出，文拉法辛、度洛西汀可能在使用初期会出现睡眠效率降低、缩短快速眼球运动期（REM）睡眠时间、延长REM睡眠潜伏期、增加觉醒、损害睡眠连续性等，建议早晨服用，避免晚上服药影响睡眠。  
注意事项：度洛西汀不良反应有恶心、便秘、口干、镇静、共济失调等。禁用于闭角型青光眼者。慎用于胃肠道排空慢、有直立性低血压或晕厥病史、躁狂或有躁狂病史（特别是双相情感障碍者）、癫痫或癫痫病史者，或从事注意力高度集中的机械操作、高空作业、驾驶者。与能增加5-HT活性的药物合用，可能出现5-HT综合征；禁与MAOIs合用；与阿司匹林、抗凝剂（如华法林）合用，可能增加出血的风险。  
文拉法辛不良反应有食欲下降、便秘、体重减轻、口干、出汗、疲倦、眩晕、嗜睡、高血压、震颤、肌肉痉挛、血管扩张（多为潮红）、排尿困难、瞳孔扩大等。慎用于心脏病、高血压、血液病、青光眼、低钠血症、甲状腺功能亢进或低下、癫痫病史、惊厥史、双相情感障碍等。用药期间驾驶机动车或操纵机器者需谨慎。与5-HT活性药物如三环类抗抑郁药物（TCAs）、利奈唑胺、曲坦类药物等联用，可引起5-HT综合征；与美托洛尔联用，可能会使其降压作用增强，致低血压；禁与MAOIs联用；与华法林、阿司匹林合用，有增加出血倾向的风险。  
3.三环类抗抑郁药物（TCAs）  
TCAs如阿米替林、去甲替林、多虑平等，可抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取，也有M1、α1和H1受体阻断作用，故可抗抑郁焦虑，是较早使用的一类药物，因不良反应较大，已较少使用。此外，其可显著减少觉醒次数、缩短入睡潜伏期、增加总睡眠时间，且无明显的后遗效应，可用于以睡眠维持障碍及早醒为主的睡眠障碍。  
注意事项：有抗胆碱能、心血管、镇静等不良反应，可引起口干、便秘、视力模糊、排尿困难、心动过速、心率改变等，且易诱发癫痫、出现体位性低血压等。突然停药可能出现胆碱能活动过度，而引起失眠、焦虑、易激惹、胃肠道症状和抽搐等。禁与单胺氧化酶抑制剂联用。