读《绍奇谈医》札记三则

       何绍奇先生从2002年起在《中国中医药报》开设《绍奇谈医》专栏，系列报道了他的治学心得和临床经验。他文笔犀利，文风朴实，先后撰写了80余篇稿件，内容涉及医理、临床、医史、医话、中药等，字字珠玑，见解独到。绍奇先生在《绍奇谈医》中对于经方着墨亦多，近来重读何绍奇先生的《绍奇谈医》，受益良多，并且作了札记，前面的话是何绍奇原话，后面崇裕按是本人当时的感悟（下同），札记而已，不一定对，仅当扩展思路，还望各位方家斧正。

       读《绍奇谈医：论医学经典》札记

       1、疾病的传变规律，基本上是按照五行“相乘”的道理，即“木→土→水→火→金→木”此顺序。崇裕按：久咳当治肝，用乌梅、五味子、当归温润酸收以补肝；脾阳不足之久泻当温补肾阳，补骨脂、骨碎补、仙灵脾、仙茅等皆可运用；水肿久当益心火，黄芪、肉桂皆可用；心火日旺，当用沙参、麦冬以清润。

       2、如“诸痉项强，皆属于湿” 一般来说，引起项强的原因不外有二：一是寒气；另一则是湿邪化热所导致的阴伤。崇裕按：治疗项强一则葛根类方以除寒，二则苓桂甘露饮（茯苓、桂枝、熟地黄、生地黄、天门冬、麦门冬、石斛、黄芩、枇杷叶、茵陈、枳壳、甘草）类方以滋阴除湿热。

       3、中医的“八纲”，是“阴、阳、表、里、虚、实、寒、热。”此八纲固然重要，但还有另外二纲我认为是同样重要的，就是“气”和“血”。 崇裕按：阴阳为总纲，表、里、虚、实、寒、热，气，血为八纲更加有益于临证。

       4、《素问·脉要精微论》曾说：“夫精明五色者，气之华也，赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。”所谓“重漆”，就是古代用以涂棺木的漆，其色黑而光亮；而地苍之色，则有如煤炭般。崇裕按：有气无泽则病恶，有气有泽则病善。内经是想通过比较不同物品之色，表达内在的泽。

       5、《素问·平人气象论》中有此描述：“脉弱以滑，是有胃气。”“以”字即“而”的意思，在此所谓的“滑”，是微有滑象之意，这要在临床上慢慢地用心体会。崇裕按：弱而滑，此弱当做缓讲，和实相对。

       6、《难经》三十六难中有关“命门”的说法。其言：“藏各有一耳，肾独有两者，何也？然。肾两者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门。命门者，诸神精之所舍，原气之所系也。故男子以藏精，女子以系胞，故知肾有一也。”崇裕按：男子精液清冷或者是活动力不够，当温补命门，可用紫石英，肉桂等。

       7、《本经》有以下的描述：“人参，味甘小寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。”，《本经》里所说的人参，是指“野参”而言。崇裕按：小儿难产之后弱智当恒用野山参补益。

       8、《本经》记载“黄耆”可以“治痈疽久败疮，排脓止痛”若伤口有脓的话，则可加白芷、桔梗及银花等药物以排脓。崇裕按：当有虚黄芪可用于排脓，纯实证不妥。不知仲景排脓汤加上白芷，金银花效果是否会加倍？

       读《绍奇谈医：仲景方药的煮法与服法》札记

       1、(口父)咀。即将药碎成小块，有利于煮出药味，更有效地发挥药物的作用。这只在桂枝汤条下注明，其他方条下则省去，这只是省文，并不是说其他方不必口父咀。唯大乌头煎一方注明“不必咀”。崇裕按：按绍奇先生的说法，其实仲景方很多都是用的粗末，有点类似散剂之意，此有利于药物的析出，不过仲景用量本身就大，又用粗末有利于药物成分的析出，那我们后世的药量是否要比仲景量更大才能达到如此疗效呢？值得深思。

       2、桂枝汤即明白告知用“微火煮”。崇裕按：加之前面桂枝汤条下注明(口父)咀，由此可见仲景原意桂枝汤非解表发汗药。因为解表发汗药一般都是大火急煎。

       3、仲景用汤剂，率皆每剂只煮一次。崇裕按：药物量虽大，但只是煎煮一次，如果再加之久煎及少量频服，那这个就是大剂量处方医家的秘诀：一个是从安全性考虑，久煎很多毒性药物都失去了毒性，药性趋于平和，二是从药效性考虑，少量频服，使药物浓度在体内达到一个动态的平衡，有利于药物在人体的作用。

       4、白虎汤、白虎加人参汤的石膏，仲景并不先煎，而是与其它药同煎，米熟汤成。崇裕按：质重的药物不一定非得先煎和久煎，故而龙骨、牡蛎、珍珠母之类的，笔者从来不先煎，都是和其它药物一起煎煮。

       5、茵陈蒿汤先煮茵陈，然后才入大黄、栀子，徐灵胎说先煮茵陈，是仲景的秘法。崇裕按：茵陈先煎，极少见到医家如此使用，或许是后人未得仲景之用茵陈心法。

       读《绍奇谈医：酒客与桂枝汤》札记

       1、酒客确喜食辛辣焦香，而不喜甜腻。崇裕按：酒客确喜辛辣焦香之品，故而客家喝酒喜放置一碟炒花生米或煎炸黄豆，以便喝酒之人边吃边聊。而不喜甜腻，则当另看；酒客之不喜甜腻是常态，可有一种酒本身就是甜腻的，那就是客家黄酒。在客家俗语中有句话叫做“蒸酒磨豆腐，唔（不）敢逞师傅”，也就是虽然客家家家酿黄酒，人人喝黄酒，但是要酿好黄酒实属不易，在客家人的饮食中，饮用黄酒是很普遍的习俗，甚至有的客家地区在盛夏时还以酒代茶，普遍饮用。黄酒的普遍性可以说是客家农村中极为独特的一种社会现象。所以虽然说不上是酒客遍布的客家，而这种“既解渴又有补”的甜腻黄酒，其实并未见酒客不喜甘故而停止饮用，酒客不喜甘，那喜欢什么呢？喜欢酒，可如果酒本身就是甘的呢，又当何论？

       2、注家多认为平素好酒之人，湿热在中，如患桂枝汤证，汗出恶风发热，但因为桂枝汤甘温，服后因甘碍湿、温助热则呕。崇裕按：如果酒客得桂枝汤证，绍奇先生未言明代替之法，其实可以用桂枝汤减桂枝加重生姜的量或者是桑枝代替桂枝，或者用羌活代替亦可。或者直接用内经的泽泻饮，《素问•病能论》说：“有病身热解堕，汗出如浴，恶风少气，此为何病？岐伯曰：病名曰酒风。帝曰：治之奈何？岐伯曰：以泽泻、术各十分，麋衔五分，合以三指撮为后饭。” 麋衔即鹿衔草。另客家解酒一般是用生姜和白糖熬水温服或者是注射用葡萄糖水口服。

       3、所谓“桂枝下咽，阳盛则毙”。崇裕按：后世对此泛滥了，一见咽痛，哦，阳盛，绝不犯桂枝。亦不看咽部红不红，就是红亦还要看是鲜红还是暗红呢。我的民间师傅唐医易先生，咽痛喑哑桂枝乃常用药。如师之《半夏散及汤证之反复》医案：程女士，51岁。2008年4月2日，因咽喉剧痛及声音嘶哑求诊于师。主诉昨日因讲话多，且心情激动，导致嗓子不适。回家后，咽喉渐渐疼痛，至夜更为严重。连忙口服喉疾灵胶囊，今晨起声嘶加剧，咽中觉紧、胀、痛，无烧，除疲惫欲寐外，余无不适。切其脉，一息四至，但极不从容略呈紧状，予以半夏散及汤：制半夏15g炙甘草15g桂枝15g。用水煎，取一碗分二次服用。午后来电；药后咽喉不痛，可是觉得嗓子难发出声，声嘶哑似有不断加剧之趋势。师傍晚去看她，其声音嘶哑更剧，已近说不出话了。急予之苦酒汤：制半夏10g白米醋60g鸡子清2只。用水一碗许，入半夏煮沸20分钟，去渣入米醋、鸡子清拌匀，徐徐咽下。后见其渐渐舒适而离去。

       次日傍晚师途经患者住处二诊，主诉昨日之苦酒汤后咽喉渐舒服，今晨更觉舒适，已渐可说话，但午后忽咽又再疼痛，现在更是畏寒欲寐，咽痛逐渐加剧。师非常之纳闷：这少阴病原正一步步好转，怎又突然变症呢？蓦然见其桌上放有中成药，有服用过之迹象，拿起一看，是银黄含片。问她：你还有服食其它药？她说：中午去朋友家，其友见她喑哑，即送银黄含片，说是治咽痛声嘶特效，含了好多。师说：问题出在这银黄含片上。再给拟半夏散及汤：制半夏12g桂枝12g炙甘草15g，水煎分二次服。次日来电:昨天药后，咽喉紧胀痛渐减轻，至今已恢复大半。师嘱其再剂，傍晚来电，痊愈矣。

       清•尤在泾之《伤寒贯珠集》中把少阴病脉证治分类为：少阴脉证四条、少阴清法七条、少阴下法三条、少阴温法十五条、少阴生死法十二条、少阴病禁四条。而半夏散及汤证列于少阴清法七条之尾。谓：半夏散及汤甘辛合用，而辛胜于甘，其气又温，不特能解寒客之气，亦能劫散咽喉怫郁之热。“桂枝下咽，阳盛则毙”，阳盛则热众人所知，但是热并非绝不能用桂枝却少人知，寒化热之怫郁之热桂枝正是对症之良药。而李国栋先生认为桂枝汤证乃血虚有热，又是有热亦可用桂枝之一佐证。

（此文被收录在2014年12月《2014年经方研究专业委员会暨经方年会论文专辑》178~180页。）