肥胖症减重手术术式及其相关问题

肥胖症目前已成为全球流行疾病，严重威胁着人类的生命健康及生活质量，治疗包括运动疗法、饮食控制、药物治疗和手术治疗等，其中减重手术是使重度肥胖症患者获得长期、稳定减重效果的唯一方法，也是治疗肥胖相关2型糖尿病、原发性高血压、高脂血症和阻塞性呼吸睡眠暂停等代谢紊乱性疾病的最有效方法。北京协和医院基本外科康维明

减重手术最早始于20世纪50年代，自2000年引入我国。随着腹腔镜技术临床应用的成熟与发展，腹腔镜手术治疗肥胖症已成为流行趋势。目前临床常用的减重手术方式依据减重原理可分为3类:(1)限制摄入性手术:包括腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、腹腔镜垂直束带胃成形术(laparoscopic vertical gastric banding，LVGB)、腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)等；(2)减少吸收手术:腹腔镜胆胰旷置术与十二指肠转位术(laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch，LBPDDS)；(3)兼顾限制摄入及减少吸收手术:腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRGB)。

2007年10月，中华医学会外科学分会内分泌外科学组根据国人身体特征和发病特点，发布了我国肥胖患者手术适应证: (1)确认出现与肥胖相关的代谢紊乱综合征且预测减重可有效治疗。如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等。(2)腰围:男性≥90cm，女性≥80cm。血脂紊乱: TG(甘油三酯) ≥1.70 mmol/L;和(或)空腹血HDL-ch (高密度脂蛋白胆固醇) :男性< 0.9mmol/L,女性< 1.0mmol/L。(3)连续5年以上稳定或稳定增加体重，BMI≥32kg/m2。(4)16～65岁。(5)经非手术治疗1疗程以上疗效不佳或不能耐受保守治疗。(6)无乙醇或药物依赖性及严重的精神、智力障碍。(7)患者了解减重手术的术式，理解和接受手术潜在的并发症风险；理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性，并有承受能力，能积极配合术后随访。有以上(1)～(3)之一者，同时具备(4)～(7)情况者，可考虑外科手术治疗[1]。

LAGB

1983年，美国Kuzmak等[2]最早实施开腹可调节胃束带手术。1993年，比利时Belachew等[3]首先经腹腔镜置入改良型束带。1994年，改良型可调节束带在欧洲上市。2001年，美国食品及药物管理局批准Lap-Band上市。LAGB现已在全世界40多个国家推广应用，有超过10万例患者接受过手术，是欧洲和澳大利亚的标准减重手术方式，已取代LVBG成为最常用的减重手术，也是目前最安全的减重手术。由于该类型手术患者可完全复原，手术简单、安全、可靠，尤其符合中国国情，特别适合年轻患者，可在生长发育和特定生理时期（如妊娠）进行安全有效的调节。

常见并发症  并发症发生率约为5%，围手术期死亡率约为0.1%。

恶心、呕吐：是术后第1年最常见的并发症。术后即刻出现恶心、呕吐多因麻醉药物反应、束带过紧使小胃囊出口梗阻、手术后胃壁水肿或束带位置放置不当等造成，后期则常为患者进食过快、胃束带注水过多所造成。胃壁水肿可通过保守治疗后缓解，出口梗阻必须调整注水量以解除梗阻，束带放置不当则需手术调整位置。我院采取常规术后24 h留置胃管，经上消化道泛影葡胺造影证实束带位置适宜、无流出道梗阻后，方拔除胃管进流质饮食，并常规早期采用止吐药物加以预防。

切口感染：肥胖患者腹部脂肪较厚，手术易形成脂肪液化坏死，局部感染灶形成，尤其是放置注水泵处的切口。同时因患者多合并糖尿病，易造成继发感染。可采取预防性使用抗菌素、皮下尽量少采用电刀、术后严格控制血糖等措施，降低切口感染发生率。

胃束带移位：多由于术中束带包埋固定不满意造成，症状严重者需取出束带。可通过术中确切固定、包埋胃束带，降低其发生率。

注水泵移位：注水泵常规应放置于左上腹腹直肌前鞘表面，四角采用不可吸收丝线4针固定，皮下脂肪层包埋。通常注水泵移位主要是由于固定不确切所造成，术中确切固定、无张力固定是防止注水泵移位的关键。

胃小囊扩张：多因手术时胃小囊留置容量过大，束带固定不确切所致。术中将胃小囊容积控制在10～15 ml并同时确切包埋胃束带是减少胃小囊扩张的根本措施。胃小囊扩张可经腹腔镜再次调整束带位置进行治疗。

胃束带胃壁侵蚀：是一种严重的并发症，其原因可能与个体对硅胶的过敏反应或胃前壁束带包埋过紧有关。需取出胃束带，修复受损胃壁。

减重效果  术后1年可减重体重超重部分的30%～40%，术后2年为50%，术后3年后达到50%～60%，减少术前BMI 25%。术后1个月可开始首次注水，此后根据减重情况决定总注水量，较满意的减重指标是每周减轻0.5～1.0kg。

LRGB

1967年，Mason等[4]首先提出胃旁路手术，是手术治疗肥胖症的最早术式。1977年，Alden[5]提出施行Roux-en-Y胃肠旁路手术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGBP）进行减重。1994年，Wittgrove等[6]最早实施LRGB。LRGB在美国被视为减肥手术的金标准，约占美国减重手术的70%。2001年，Rutledge[7]首先报道腹腔镜mini胃旁路术，手术治疗效果与RYGBP相当，但减少了手术操作，缩短了手术时间，降低了并发症发生率。LRGB减重效果较好，但与LAGB相比，操作复杂、学习曲线长、创伤大、并发症发生率高、术后需要相关营养物质监测与补充、围手术期死亡率较高。由于我国人群胃部疾病发生率较高，而LRGB术后可导致胃大囊检查受限，如胃镜无法进入，对于胃病高发人群应慎重采用该术式。同时LRGB可使一些长期的2型糖尿病和原发性高血压等慢性疾病得到更为有效的控制。因此，对于此类疾病患者，在综合考虑风险/收效比的情况下，可选择采取该种术式。

常见并发症  并发症发生率约为5%，围手术期死亡率约为0.5% 。

营养缺乏：是LRGB最常见并发症，包括微量元素和维生素缺乏，如缺铁、贫血、低钾血症等。由于该手术旷置了绝大部分胃腔，造成铁及维生素B12吸收不良，故可发生贫血。而食物不经过十二指肠，则会影响钙的吸收。患者需终生口服药物补充上述元素，以避免此类并发症的发生。

胃肠道瘘：多发生于胃空肠吻合口，主要与LRGB学习曲线相关，严格的腔镜培训及手术准入制度可明显降低其发生率。

吻合口狭窄：主要发生于胃空肠吻合口处，早期发生可能与局部组织水肿有关，可通过保守治疗缓解。后期发生可采用放射介入下或内镜下球囊扩张进行治疗。

倾倒综合征：当患者进食高糖、高渗食物后，大量高渗物质进入肠腔可引起肠液大量分泌，使患者出现有效血容量不足的表现，如腹胀痛、大汗、眩晕等。一般不需要特殊治疗，适当延缓进食时间，养成良好的进食习惯即可缓解。

肠梗阻：可发生在术后早期，多由于结肠后胃空肠吻合，结肠系膜孔内疝形成引起，也可因后期黏连造成。术中注意仔细关闭结肠系膜裂孔即可避免，保守治疗无效时可采取腹腔镜手术治疗。

减重效果  标准75cm Roux臂胃旁路路术通常可以减重体重超重部分的65%～70%，减少术前BMI的35%。减重可在1～2年达到平台期，但在达到减重最低点后，可能会有约10kg左右的体重反弹。

LSG

2000年，Gagner等[8]首先行LSG治疗重度肥胖症。对于极重度肥胖及合并其他严重肥胖并发症的高危患者，施行复杂减重手术有较高的风险，LSG可作为相对安全的一期手术，用于极重度肥胖患者第1阶段的初步手术治疗，术后6～18个月根据减重情况决定是否行第2阶段手术，如LBPDDS或LRGB等，若减重效果满意，可不实行第2阶段手术。由于该术式不改变胃肠道的生理状态，不会产生营养物质缺乏。

并发症  LSG的早期和晚期并发症均较低，并发症总发生率为7.5%～8.0%。

出血及胃瘘：由于胃切除采用切割闭合器完成，因此胃切缘出血和渗漏是最常见的手术并发症。术中可根据情况，采取缝线加固切缘，并在术中实施美兰渗漏试验预防并发症发生。

减重效果  此手术适用于高危和极重度肥胖患者，经过6～12个月可减重超重部分的30%～60%。

LVBG

1980年，Mason[9]开始实施LVBG，该术式可在无显著后遗症情况下达到减肥目的，简单易行，但患者容易呕吐，对生活质量影响较大，同时患者也容易复胖，近年来已为LRGB及ＬAGB所取代。LVGB术后1年可减重体重超重部分的50%～60% ，术后2年可达到平台期，减少术前BMI的25%～30%。

LBPDDS

LBPDDS减重效果好，但手术操作复杂，并发症和死亡率均较其他术式高，同时术后必须严格监控营养代谢紊乱状况，故应慎重采用。LBPDDS对于肥胖症患者，尤其是极重度肥胖症患者（BMI>60kg/m2）减重效果确切，疗效持久。

LBPDDS围手术期死亡率为1%，并发症发生率为5%。远期并发症包括倾倒综合征，腹泻，维生素、微量元素、营养物质特别是蛋白质缺乏。每日需补充75～80g蛋白质及维生素和微量元素。LBPDDS约可减重超重部分的70%，减少术前BMI的35%。

我国流行病学调查发现，目前国内超重人口已达3亿，肥胖症患者高达5千万[10]。北京协和医院2007年北京地区抽样调查结果显示，北京地区超重和肥胖发生率分别达36.4%和13.5%，其中相当一部分患者需要外科治疗[11]。Buchwald等[12]研究显示，减重手术后糖尿病治愈率达76. 8%，改善率达86%；高脂血症缓解率超过70%；高血压治愈率达61.7%，改善率达78. 5%。外科手术可有效控制肥胖人口数量，减少肥胖伴发症，提高肥胖症患者的生活质量，延长寿命；因此，减重外科在我国必将具有广阔的发展前景。我国目前尚缺乏系统的肥胖多科综合治疗体系及规范，制订符合中国国情的手术指征及诊疗规范，提高疗效和降低并发症，完善肥胖症手术医疗准入制度任重而道远。