漫谈儿童过敏性鼻炎（全）

儿童变应性疾病的发病率越来越高。变应性鼻炎对于上下呼吸道及其周围器官的影响应该受到重视。在诊断和治疗上应该采用针对小儿特点的方法和手段。既往儿童一般很少去诊断，但是现在随着环境因素的改变，随着人的体质的改变，小儿的变异性疾病的发病率越来越高。儿童不是成人的缩影，有儿童自己的特点。

一、临床表现的特点

从儿童临床的过敏症状来看，主要是打喷嚏占92.7%，打喷嚏是非常突出的症状。还有鼻塞，占88.2%。流涕占84.6%。鼻痒占63%。还有眼痒，有些孩子的过敏症状比较重时，鼻子眼睛，甚至耳朵都痒，眼痒占到一半。夜咳的比例也是很高的，还有流泪。打喷嚏常常是一串，打完喷嚏以后鼻涕眼泪伴随着出来。

二、同一气道，同一疾病

ARIA指南提出：“同一气道，同一疾病”。过去我们哮喘治疗哮喘，现在鼻炎是诱饵。所以以前是分诊，现在ARIA指南提出上下呼吸道是同一个气道，同一个疾病。变应性鼻炎和哮喘之间有着密切的联系，变应性鼻炎与周围器官的疾病也存在着密切的关系。如儿童OSAHS存在，还有腺样体肥大、鼻-鼻窦炎、鼻息肉、分泌性中耳炎、喉炎、复发性呼吸道病毒感染等等。

三、变应性鼻炎的危害性

变应性鼻炎有其危害性。比如变应性鼻炎和哮喘的关系，为什么说是同一气道，同一疾病？首先从流行病学通常是共存的，小儿过敏，可能是螨虫过敏，所以从流行病学上一定有过敏原。另外在组织学，有相似的呼吸道上皮细胞。虽然有不同的地方，但有相似的上皮细胞。从生理学本身有鼻-气管反射，这样引起生理学的反射。病理学上是相似的速发相和迟发相反应和介质。在治疗反应上，如果一个哮喘的病人治疗哮喘，鼻子不管，效果就很有可能控制的不好。所以治疗鼻炎，哮喘症状减轻；治疗哮喘，鼻炎症状减轻。

四、过敏进程

谈到过敏性鼻炎，一个非常有意义的名词叫过敏进程。是说过敏性的疾病不是独立的。在6个月时，可以通过致敏原的致敏，肥大细胞脱颗粒以后，出现小婴儿的湿疹。一直到下呼吸道，会出现哮喘。到鼻腔，是过敏性鼻炎。所以过敏进程，开始时常常是小儿从湿疹一下子达哮喘。有的小儿是先过敏性鼻炎，然后变成了哮喘，这叫做过敏进程。

我们还可以看到哮喘与变应性鼻炎常同时存在。有哮喘的患儿，大约80%有变应性鼻炎。有变应性鼻炎的患儿，大约有40%合并有哮喘。所以说，变应性鼻炎是哮喘发生的危险因素，它俩的关系是非常密切的，有研究显示有过敏性鼻炎孩子的哮喘发病率相对没有过敏性鼻炎的孩子，差不多是3倍。

五、临床困扰

临床上还是有一些困扰。临床上有4大症状可以看出来，是容易诊断，容易治疗的，但却是难控制的疾病。有人常问“能不能去根？”这是很多患者的愿望。确实有一定的难度！为什么控制不佳？因为过敏性鼻炎是由组胺引起的速发相症状，除了这个以外，嗜酸性细胞侵润引起的黏膜肿胀和炎症会造成组织的破坏和重塑。虽然控制了脱颗粒的问题，但是炎症造成的组织的破坏和重塑，可能会持续下去，而且会持续的很久，同时症状可能会越来越重。

还有过敏性引起的鼻塞症状是患者诊及病程迁延的最常见原因。很多人觉得鼻塞是最重要的，或者是最困扰的情况。在儿童期更厉害，可能打喷嚏还能忍受，但鼻塞很难忍受。病人最重要的主诉是鼻塞，还有流鼻涕、鼻子痒、眼睛痒等。

六、变应性鼻炎治疗策略

ARIA指南认为变应性鼻炎是阶梯式治疗策略。分为轻度间歇型、重度间歇型、中重度间歇型，还有轻度持续、重度持续和中重度持续。在用药上，根据是轻度还是重度，是持续还是间歇来选择不同的药。轻度间歇一般口服抗组胺药、减充血剂，避免刺激。到中重度的间歇和持续性，用鼻用糖皮质激素、鼻用色酮类药物、白三烯受体拮抗剂、抗组胺药等等。

从总体上来讲，儿童变应性鼻炎的治疗原则首先是避免过敏原接触。比如对猫狗毛过敏，最好不要去养，不要去接触这是最好的。当然有一些我们是避免不了的。比如螨虫，自然界中到处都有，这需要药物治疗，有的药物治疗效果比较好，有的效果不好。有的持续存在，很难脱离，还要免疫治疗。在这个过程当中教育和辅导是非常重要的，怎么用药，怎么样去避免，这样才能达到发病率的降低。

ARIA指南对鼻用糖皮质激素的定位是治疗变应性和非变应性鼻炎最有效的药物。如果鼻阻塞持续存在或症状反复，鼻内糖皮质激素是最适合的一线治疗，而且比其他任何治疗更有效。这类药物对变应性鼻炎的所有症状以及眼部症状都有改善作用。使用鼻内糖皮质激素治疗变应性鼻炎的理论基础，是在鼻黏膜的受体部位可以聚集高浓度的药物，而且很少发生全身不良反应。

儿童变应性鼻炎的治疗原则中，除了疗效外，应特别注意安全性。其中一个是生长发育影响，HPA轴影响。这个影响对于儿童来讲是非常重要的，也是家长非常关心的问题。有些哮喘的孩子，还要同时吸入治哮喘的激素，我们如何控制这个量。还有一个是适用年龄。

我们来了解一下鼻喷激素的代谢途径，当鼻喷激素吸入到鼻腔里的占30%，有70%通过肝脏代谢了，通过鼻黏膜的吸收，发挥作用。有一些也会咽下去，到肠道，也要经过肝脏的代谢。这种代谢到全身真正的吸收入血液，非常少。所以好的鼻用激素药物的代谢，真正到全身吸收，不到1%。

七、儿童过敏性鼻炎（AR)与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)关系

儿童OSAS与过敏性鼻炎是密切相关的。在多个流行病学研究中，AR一直被认为是儿童OSAS的危险因素。如果有过敏性鼻炎，这样的孩子发展为OSAS的危险性比正常儿童高3倍，且更易发展为中、重度OSAS。PSG检查，与正常对照组相比，AR儿童微觉醒更多,因为他睡眠的质量不好。

调查2355名AR患者或儿童家长，反映85%有鼻阻塞，而且40%认为鼻阻塞严重。约50%表明鼻阻塞是最令人头疼的症状，夜间醒来，难以入睡。鼻阻塞原因是鼻腔黏膜下静脉扩张、血管通透性增强。因为鼻腔开放主要取决于中、下鼻甲血管容积。如果鼻腔内径减小，鼻气流阻力增加，所以通气差。另外由于炎性细胞浸润可引起黏膜水肿以及大量分泌物在鼻腔里，阻塞了气流。

再有一个是昼夜节律性，鼻堵、流鼻涕、打喷嚏表现有昼夜节性的。很多人觉得打喷嚏、流鼻涕最厉害时是早晨。开了窗户开始一阵阵的，在睡觉时没有这么厉害，而且因仰卧位时鼻堵明显，所以睡眠时更加重。还有一个是AR相关的炎性介质也有昼夜模式，早晨是高峰水平，所以早晨起来打喷嚏、流鼻涕的情况更严重。

儿童阻塞性睡眠呼吸障碍的最常见的原因是腺样体肥大和扁桃体肥大。

腺样体是咽淋巴环内环的重要组成部分，是人类抵御多种致病因素的第一道防线，有制造T和B淋巴细胞的作用。腺样体在出生后即发育，2～6岁是增生旺盛时期，青春期后逐渐缩小，到成人时基本消失。有人认为6岁以后可以不管它了，但实际上，10岁以上的孩子腺样体肥大还是有的，因为有个体差异。而且腺样体肥大的患儿常常伴有扁桃体肥大，是儿童OSAS的主要病因。扁桃体肥大使嗓子堵满，这样睡眠也会非常的差。腺样体肥大可诱发临近器官的炎症，比如过敏性鼻炎、慢性鼻－鼻窦炎、分泌性中耳炎等。

腺样体肥大对过敏性鼻炎有什么影响？因为腺样体过度肥大引起机械性阻塞，使鼻腔分泌物引流不畅，各类变应原、病原体在鼻腔内蓄积，出不去，引流不了。腺样体作为细菌寄生的病灶，为慢性感染提供了自然疫源地。

腺样体的免疫功能异常，可以释放炎性递质，如前列腺素、组胺等，它们能增加血管的通透性，引起鼻咽部黏膜组织水肿，进而影响到鼻腔、鼻窦黏膜。所以它们是互相的影响。肥大的腺样体影响鼻腔黏膜纤毛的摆动功能，从而影响鼻腔、鼻窦的引流。这种相互的影响，恶性循环，造成了过敏性鼻炎的孩子腺样体肥大更厉害，阻塞又解决不了。

腺样体肥大的临床表现特点主要是：入睡打鼾、张口呼吸、憋气、睡眠不安、活动过度、多汗，甚至于遗尿、梦游、惊醒。

白天嗜睡的现象在小儿仅占1/3左右。部分患儿白天表现为烦躁，易激惹，注意力缺陷，学习成绩不良。张口呼吸、鼻塞,流涕，出现闭合性鼻音。有的孩子扁桃体特别大的，进食慢。

也有一些出现并发症。比如生长发育落后，出现腺样体面容、传导性耳聋、肥胖、漏斗胸、心脏的改变，甚至出现婴儿猝死综合征。

诊断的方法一般是通过病史专科检查、鼻咽侧位片、电子（纤维）鼻咽镜检查、多导睡眠监测。

八、儿童过敏性鼻炎与感冒

过敏性鼻炎的发病率非常高，且危害性显著。过敏性鼻炎症状与感冒的症状非常相似，常发生误诊，影响及时正确的诊断和治疗。因为感冒也打喷嚏，但感冒和过敏性鼻炎在很多地方是不同的。正确区分二者对过敏性鼻炎的治疗显得尤为重要。

如果检查鼻腔，过敏性鼻炎，常年性鼻炎患者鼻黏膜可为苍白、充血或浅蓝色，季节性鼻炎病人在发作期时鼻黏膜呈明显水肿。感冒主要是鼻黏膜充血、肿胀。

过敏性鼻炎与感冒的区别，病因上，感冒是病毒感染，鼻炎是I型变态反应。过敏性鼻炎是不发热的，常常有家族史，而且打喷嚏多而剧烈，感冒有打喷嚏，但是较少。鼻子痒在过敏性鼻炎中有，在感冒中不明显。过敏性鼻炎鼻塞很重，而且多变；感冒相对持续，一直都鼻塞。鼻腔分泌物过敏性鼻炎是水样的，黏性的；感冒开始时也是水样的，黏性，最后变为脓性的，变为脓性的是快好了。

还有全身症状，过敏性鼻炎一般无发烧、嗓子疼；但感冒有发热、肌肉疼。过敏性鼻炎一般没有传染性，但感冒是有的。在感冒的季节，传染性很强。从病程来讲，过敏性鼻炎的病程可以达到数月；感冒一般是1—2周的时间。鼻黏膜检查，鼻炎是苍白水肿或者灰蓝色；感冒的鼻黏膜是充血肿胀。鼻炎是嗜酸细胞，感冒通常是中性粒细胞。鼻炎血清IgE是升高的。

九、儿童过敏性鼻炎与鼻窦炎

和鼻窦炎相比，鼻塞和流涕是两种疾病的主要症状。变态反应促进急性和/或慢性鼻窦炎的发生。鼻窦炎除了感染以外，和变异性的过敏也有关系。急、慢性鼻窦炎对吸入性变应原过敏的比例也相应增高。变应炎症引起黏膜水肿，黏液在鼻道窦口复合体引流受阻，分泌物在窦腔内潴留是鼻窦炎发病的基础。

十、儿童过敏性鼻炎与鼻息肉

过敏性鼻炎和鼻息肉的炎性反应特征相似，我们一直认为鼻息肉和变态反应的关系是密切的,所以鼻息肉患者组织中典型的Th2细胞因子含量明显增高。

十一、儿童过敏性鼻炎与分泌性中耳炎

根据全气道变态反应概念，覆盖呼吸道上皮的咽鼓管，在吸入变应原后可能会参与变应性反应。能看到的证据是过敏性鼻炎患者咽鼓管咽口黏膜含有变应性炎症浸润物。另外分泌性中耳炎患者的中耳液内有产生变应性炎症的所有细胞和递质。特应性分泌性中耳炎患者，中耳炎中比非特应性分泌性中耳炎患者含更多嗜酸粒细胞和IL-4、IL-5。这些都提示变应性炎症在分泌性中耳炎中。