氩等离子体凝固结合光动力治愈1例转移性气管恶性黑色素瘤

恶性黑色素瘤是发生于皮肤少见的恶性肿瘤，发生于肺部更为罕见，而术后发生气管内转移更为罕见。恶性黑色素瘤的治疗以手术切除为主，尚无有效的药物治疗，近年来国外采用光动力治疗取得一定效果。作者采用氩等离子凝固（APC）结合光动力治疗（PDT）成功治愈1例转移性气管恶性黑色素瘤，值得临床借鉴。

患者男，60岁，因原发性左下肺黑色素瘤术后5年、喘憋半年于2007-4-5入我院治疗，诊断：肺黑色素瘤术后气管内转移、左侧阻塞性肺炎。患者5年前曾疑左下肺腺癌，行全身化疗5周期，无效后行手术切除，术后病理示恶性黑色素瘤，予干扰素治疗1月。后间断复查胸部CT，未见明显异常，无喘憋等不适。半年前无明显诱因再次出现喘憋，胸部CT检查发现主气管下端至左主支气管开口新生物堵塞(图A,B,C,D),气管镜检查提示气管及左主支气管肿块，行全身化疗5周期（健择＋顺铂），肿瘤供血动脉栓塞治疗，期间出现左肺不张，左侧气胸及胸腔积液，多次行胸腔引流，喘憋症状仍进行性加重，以至于不能平卧。北京中医药大学东直门医院呼吸科王洪武

入我院后先行全麻下气管镜检查,发现骑跨于隆突上巨大黑色肿物,管腔明显狭窄,左主支气管开口已完全堵塞,右主支气管开口随呼吸有一小缝（图E）,呼吸极为困难，稍有出血即会把管腔堵塞。先用氩等离子体凝固(APC)将肿瘤表明烧灼，以防活检时出血，再结合CO2冷冻将气道内坏死物清除，然后反复行APC及冷冻处理，直至管腔通畅。3天、7天后再次行气管镜检查，以清除坏死物（图F）。

1周后，静脉内注射光敏剂Photofrin 2mg/kg，避光，2、3、4天后连续3天行PDT（630mm激光），每次20分种，照射前将坏死物清除。1月后复查气管镜，见气道内肿块完全消失，左主支气管内遗留少量色素沉着，再次用APC将色素部分烧灼，并将焦痂清除。10月后又复查气管镜，见气道黏膜光滑，左主支气管内黑色素较前明显减少，为防复发，再次用APC将色素部分烧灼，1年后复发，气道内色素基本消失，本例达治愈效果。

讨论：

APC是一种新型的高频电刀，通过电离的氩气将高频电流输送到靶组织，避免了电极与组织的直接接触，是一种非接触式的高频电凝技术[1]。对引起气道内阻塞的肿瘤，可用APC快速消融，缓解梗阻症状。无论发生在主气管或左、右支气管内的肿瘤，APC每次均可消除肿瘤60%左右。但对基底部较宽的肿瘤，则需多次逐渐清除，对腔内较大的肿瘤，最好结合CO2冻切，可一次性将肿瘤摘除。

软镜下冷冻是将可曲式冷冻探头经气管镜的活检孔插入，把探头放到肿瘤区，探头顶端置于肿瘤表面或插入肿瘤内部，冻结后将探头连同肿瘤组织及软镜一并取出（最好在硬镜下或气管插管时结合软镜使用）[2]。如有出血，再结合APC止血。反复同步冻切及APC消融、止血，可很快将堵塞的管腔畅通，明显优于单一冷冻或APC。本例即为成功的典范。

但表面的肿瘤清除后还易复发，结合PDT可有效避免肿瘤再生。PDT是先将光敏剂注入人体，光敏剂在进入机体后，会特异性地聚集于肿瘤部位并于肿瘤细胞结合，当用特定波长的激光照射后，会产生光化学反应（称为光敏反应），由此产生的光毒性物质，会破坏肿瘤细胞和血管，从而抑制肿瘤生长。PDT疗法对早期气管-支气管癌可达根治效果，对晚期肿瘤则发挥姑息治疗手段。对于气管腔内较大的肿瘤光动力治疗前，应先消融病灶，减少病灶厚度，再行PDT，常可提高疗效。本例即在消融后的1周采用PDT，维持1年未再复发，表明这种序贯治疗取得非常好的疗效。

参考文献

1．张杰。氩等离子体凝固术。王洪武，杨仁杰主编。肿瘤微创治疗技术。北京科学技术出版社，第1版，2007：328～344

2．  Hetzel M, Hetzel J, Schumann C, et al. Cryorecanalization: A new approach for the immediate management of acute airway obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004,127(5):1427-1431

3．王洪武，杨仁杰主编。肿瘤微创治疗技术。北京科学技术出版社，第1版，2007：665～697