膀胱癌的诊断和治疗

作者：天津市第四中心医院  于斌

    根据2019年发布的数据显示，2015年我国膀胱癌发病率为5.80/10万，位居全身恶性肿瘤的第13位，其中膀胱癌男性发病率8.83/10万，位居第7位，女性发病率2.61/10万，位居第17位；2015年我国膀胱癌死亡率为2.37/10万，位居全身恶性肿瘤的第13位，其中膀胱癌男性死亡率3.56/10万，位居第11位，女性死亡率1.11/10万，位居第16位。

    分期和风险评估

        -非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）患者根据肿瘤特征可分为三个风险级别（低风险、中风险和高风险），风险等级是治疗和随访建议的基础。

        -对于浸润性疾病（≥T1）患者，应进行区域和远处分期并进一步进行影像学检查，例如胸部/腹部/骨盆增强 CT 或腹部/骨盆 MRI 结合胸部 CT。FDG-PET-CT 可能有助于检测淋巴结和远处转移，但尚未达成明确共识。局部疾病的管理NMIBC的治疗

        -基于风险分层，NMIBC 的最佳治疗方案为膀胱可见病变完全去除，序贯膀胱灌注治疗或早期根治性全膀胱切除术。-对于低危NMIBC和经治肿瘤1年以上诊断为微乳头状复发患者，推荐单次、即刻、膀胱灌注化疗，推荐丝裂霉素 C，并持续进行膀胱镜监测。-对于中低危NMIBC患者，应加强膀胱内治疗疗程以减少复发风险。建议进行12 个月卡介苗（BCG）灌注治疗（隔周进行6次BCG诱导灌注治疗，序贯诱导周期开始后的 3、6和12 个月分别进行3次BCG灌注维持治疗）。膀胱灌注化疗至多进行1年。

        -对于高危NMIBC患者，推荐全剂量BCG灌注治疗1~3年（至少1年）。

        -根据风险分层应给予NMIBC患者 TURBT，中高危患者应给予膀胱灌注化疗或BCG灌注治疗[I，A]。-极高危患者应给予根治性全膀胱切除术。因高危进展风险，原位癌（CIS）或高级别T1期对BCG无应答患者应给予根治性全膀胱切除术 [III, B]。-对BCG无应答且不符合手术条件或拒绝手术的患者，应考虑给予帕博利珠单抗或nadofaragene firadenovec。但在给出更有力的建议之前，需要更可靠的数据支持以上疗法和其他保留膀胱疗法用于BCG 无反应性疾病，应进行MDT讨论这类患者的治疗方案 。

    肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的治疗

        -由肿瘤内科医生、放射肿瘤科医生和泌尿科医生组成的肿瘤委员会进行MDT讨论推荐用于膀胱癌的最佳治疗 。

        -T2-T4a, N0 M0 MIBC的标准治疗方案是根治性全膀胱切除术+标准盆腔淋巴结清扫术

        -放射学检查显示可疑淋巴结阳性)患者考虑手术治疗，但术前应考虑含铂类化疗。

        -器官保留放疗作为MIBC多模式治疗的一部分，对于寻求根治性全膀胱切除术替代方案或不适合接受手术治疗的患者来说是合理的治疗选择。-器官保留治疗应采用TURBT+放疗+化疗三联组合疗法[II, B]。-姑息性放疗可用于有症状患者（出血、疼痛）。-辅助放疗（±放射增敏化疗）不是MIBC患者的标准治疗。新辅助和辅助治疗

        -MIBC 应给予 3~4个周期的含顺铂新辅助化疗。化疗后根治性全膀胱切除术前应进行影像学检查-未接受新辅助治疗的患者使用含顺铂辅助化疗的研究证据弱[。优先推荐患者选择新辅助化疗。-尿路上皮癌行辅助免疫治疗的研究结果不一致 [I, A]。免疫治疗需取得OS获益才有可能成为标准治疗。

参考文献: Powles T, Bellmunt J, Comperat E, De Santis M, Huddart R, Loriot Y, Necchi A, Valderrama BP, Ravaud A, Shariat SF, Szabados B, van der Heijden MS, Gillessen S, on behalf of the ESMO Guidelines Committee, BLADDER CANCER: ESMO CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR DIAGNOSIS, TREATMENT AND FOLLOW-UP , Annals of Oncology (2021), doi: https://doi.org/10.1016/j.annonc.2021.11.012.