桂枝汤治疗失眠的临床小结

摘要：失眠是一种睡眠障碍，指入睡困难、睡眠程度浅而易醒或醒后而难以再次入眠，严重者整夜而无法入睡，影响次日的工作活动。失眠古称“不寐”、“少寐”、“目不冥”、“不眠”、“少眠”等。近年来失眠发病率逐年增加，其不但是一个医学难题，还是一个普遍的社会问题。治疗失眠人们利用心理疗法、药物疗法、社会疗法等取得一定的效果，但治疗失眠中医有独特诊疗手段。中医认为调和阴阳乃治疗失眠的基本手段，作为调和营卫的基础方，桂枝汤在临床治疗失眠上具有突出的疗效，故本文对临床老师利用治桂枝汤治疗失眠的方法及疗效加以总结，以期对自己以后临床有所帮助。

1、失眠的病因病机

《灵枢.营卫生会》曰：“老人之不夜暝者，何气使之然？少壮之人不昼暝者，何气使之然？”“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜暝。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相抟，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝。”“卫气昼行于阳，夜行于阴，阴者主夜，夜者卧。阳者主上，阴者主下，故阴气积于下，阳气未尽阳引而上，阴引而下，阴阳相引，故数欠。阳气尽，阴气盛则暝，阴气尽阳气盛则寐。”《素问.调经论篇》指出:“气属阳，血属阴，阴阳不和百病乃变化而生。”白天阳气盛则人精神状态好，天色转暗阴气内敛则人昏昏欲睡。因此，从阴阳论治失眠乃后世治疗失眠之总纲。桂枝汤以调和阴阳为根本，故对治疗失眠有疗效。   

 2、失眠的治疗原则

失眠的治疗在临床当以调理阴阳，补虚泻实为基本准则。实证的治法为泻，如疏泻肝火，清热化痰，和中消导；虚证的治法为补，如补中益气。以此为基础再加安神定志之法，如养血安神，镇惊安神，清心安神，重镇安神。除此之外，加强精神疗法也是治疗失眠的重要手段，有时可以收到药力不及之效果。

桂枝汤的方剂渊源

桂枝汤出自于东汉医家张仲景的《伤寒论》，方剂由桂枝9g、芍药9g、甘草6g、生姜9g、大枣3枚组成。水煎服，配以热粥，温覆。功用为解肌发表调和营卫，主治外感风寒表虚证。方中以桂枝为君调和营卫，白芍为臣敛阴和营，佐药生姜、大枣共奏和中益胃之功，大枣更兼助芍和营之效，使药甘草调和诸药。

临床病案

4.1、张某，女，42岁，2015年9月以失眠2周前来就诊。期间曾多方治疗无果，现症见流清涕、喷嚏、自汗出、失眠、易醒，纳差，大便2日一行，小便清长，记忆力差，舌淡，少苔，脉缓。老师给予方药为：桂枝20g、白芍15g、当归15g、生姜10g、砂仁15g、 大枣3枚、炙甘草10g、 白术10g、黄芪25g、茯苓25g。5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊时患者感冒症状消失，大便日行一次。继续上药服用半月，睡眠质量得到改善，后坚持服药，失眠未再复发。

病案分析：该患者由于素体虚弱，气血两虚，易感染风寒，使营卫不和导致失眠。其流涕、喷嚏乃感冒之象；失眠、易醒、纳差提示心脾气血两虚；舌淡，少苔，脉缓一派气虚，营卫不和之象。上方由桂枝汤合当归补血汤组成，调和营卫，补益气血，使营卫正常运行，方中桂枝解表调和营卫；白芍敛阴和营；当归、黄芪补益气血；砂仁安神定志；生姜、大枣和中益胃；白术、茯苓健脾和胃；炙甘草调和诸药，再兼助心血之功。数药并行达到驱邪外出，补益气血，安神定志之效，使营卫相合，阴阳共济，从而达到治愈失眠之目的。

4.2、刘某，男，45岁，2015年11月5日初诊。患者于一个半月前感染风寒，自服中成药荆防颗粒及西药感康后，症状消失，然渐而夜不得眠，曾于当地诊所就诊，遵医服药（具体用药不详），效果不佳，今来我处就诊。现症见：入睡困难，易醒，心烦，昼则浑身乏困无力伴头晕。纳差，不欲饮水，小便频多，大便尚可。诊见：面色苍白无华，舌淡，苔薄白，舌边有齿痕，脉濡。老师给与方药为：桂枝20g、白芍20g、茯苓20g、生姜15g、太子参15g、白术15g、炙甘草10g、大枣4枚。7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。二诊时患者入睡时间增加，食纳可，二便正常，精神状态良好。继续上药持续服用5剂，后随访一月未复发。

病案分析：患者曾于一个半月前感染风寒，自服感冒药症状消失，然导致失眠，此属表证已解但病没有解除，入里伤阴，导致阴虚阳盛，阳不入阴而不得眠。膀胱气化失司，水饮内停，脾为湿困，故纳差，舌淡，口不欲饮，小便频数，舌有齿痕；卫气失常则头晕；水饮困脾，气血生化不足，加之运化失司不能上濡养心神而导致心烦。上方由桂枝汤合四君子组成，方中以桂枝为君，调和营卫，使阳入阴；白芍敛阴和营；生姜、大枣和中益胃；太子参、白术、茯苓健脾和胃；炙甘草调和诸药，再兼助营血之功。数药并行达到滋阴潜阳、营卫相合之功。

4.3、王某，女，54岁，2015年12月11日初诊，患者三年前因与人争吵，情志不遂，导致失眠。后曾多方求治不愈，特来我师处求诊。现症见：入睡困难，睡眠程度浅，易醒，多梦，每晚仅能睡3小时左右，精神状态差，自汗出，纳可，二便正常，舌红、少苔，脉细弱。我师给予处方为桂枝龙骨牡蛎汤合黄连阿胶鸡子黄汤加减：桂枝15g、生姜10g、白芍10g、黄连15g、黄芩15g、龙骨20g、牡蛎20g、生地20g、茯苓15g、砂仁10g、大枣10g、阿胶10g、鸡子黄一枚g、炙甘草10g。5剂，水煎服，日一剂，早中晚各一次。二诊时患者症状改善明显，精神状态良好，睡眠质量得到提高，睡眠时间增加到5小时。嘱继续服用上药7剂，后随访半年未复发。

病案分析：患者因与人争吵导致情志不遂、心火亢于上，故舌红，少苔；心火亢盛，耗伤营阴，使阴不敛阳，营卫失和，故入睡困难，睡眠程度浅，易醒，多梦。此一派因情志因素而导致心肾不交的失眠之症。方中桂枝调和阴阳，合甘草辛甘化阳；芍药、甘草酸甘化阴；龙骨、牡蛎，固敛走失之阴精，且能潜纳浮越之阳气，与桂枝相伍，可谓刚柔相济，标本兼治；黄连、黄芩清泻心火；阿胶补益心之营血；鸡子黄补中益气，养肾益阴。数药共用达到调和阴阳、水火共济之功，从而治疗因心肾不交引起的失眠。

讨论

失眠在临床上属于一类常见的疾病和普遍的社会现象，其诊治看似简单，然若想治愈着实不易，治疗失眠应牢牢把握调理阴阳、调和营卫的基本准则，然后要辨清虚实，注重安神定志，同时要注意情志因素对失眠的影响。桂枝汤作为万方之祖，乃调和营卫的基础方，在治疗失眠上具有其他方药不具备之优势，因此，作为临床大夫面对失眠病人可以从其入手，或可收到意外之喜。