指南速递：母乳喂养医学会（ABM）母乳喂养相关持续性疼痛的临床方案（二）

原文信息：Berens P, Eglash A, Malloy M, Steube AM. ABM Clinical Protocol #26: Persistent Pain with Breastfeeding. Breastfeed Med. 2016 Mar;11(2):46-53. 

五、母乳喂养相关的持续性疼痛的病因

持续性乳房和乳头疼痛的潜在原因是多方面的，可能同时发生或顺序发生，包括以下几点：乳头损伤；皮肤病；感染；血管痉挛/雷诺现象；痛觉异常/功能性疼痛。

1、乳头损伤：表皮受损会增加感染和疼痛的风险。母乳喂养或使用吸乳器来排空乳汁会导致乳头皮肤的炎症反应，从而导致红斑、水肿、破裂和/或水疱。

（1）吮吸/吸力动力学异常

①喂奶体位不佳，通常被认为是导致乳头酸痛的最常见原因，在母乳喂养期间，婴儿的体位不佳会导致舌腭之间的乳头出现浅锁和不正常的挤压。

②无效或功能失调的吸吮：婴儿正确吸吮的能力取决于早产、口腔和下颌解剖、肌肉张力、神经成熟度、反流或先天性异常，以及母体问题，如乳汁分泌、乳房/乳头大小和胀气。早产儿、口腔音调低、反流或先天性异常可能会导致无效的吸吮。可能需要评估婴儿在协调吸吮和吞咽方面的困难。

③舌系带缩短或增厚，在0.02-10.7%的新生儿中发现，舌系带异常短或增厚，导致舌运动（伸舌）受限。舌运动不良可能导致难以正确吮吸，并经常与母亲乳头疼痛有关。诸如乳房丰满度、乳汁分泌、乳头大小和弹性、婴儿的腭部形状和身高等因素都会影响舌系带缩短对母亲乳头的影响。并不是所有患有舌系带缩短的婴儿都会给母乳喂养带来问题。

④婴儿在母乳喂养时咬住或咬紧牙关：母乳喂养时咬紧牙关的婴儿可能会导致乳头损伤和乳房疼痛。可能导致这种行为的情况包括锁骨骨折、斜颈、头/颈或面部创伤、下颌骨不对称、口腔防御或反抗（例如，被脊状乳头强行喂食的婴儿）、强直性咬合反射、鼻塞、对过度活跃的排乳反射的反应以及出牙。

（2）吸奶器外伤/错误使用

由于在许多国家广泛使用吸奶器，以及消费者教育、识字率和服务支持的差异性，使用吸奶器有很大的潜在危害。在美国进行的一项调查中，1844名母亲中有14.6%的人报告了与使用吸奶器有关的伤害。伤害可能是由于吸奶器的使用不当或故障直接造成的，也可能是由于先前存在的乳头损伤或疾病的恶化。在使用吸奶器时观察母亲可能会发现创伤的原因（如法兰盘安装不当、高压抽吸过度或持续时间过长）。

2、皮肤病：乳汁分泌期妇女的乳头和/或乳房疼痛可能与湿疹或不太常见的牛皮癣和乳腺Paget病有关。上述任何一种情况都可能继发感染金黄色葡萄球菌，引起脓疱性改变，如流液、黄色结痂和水疱。

（1）湿疹：这些情况可以影响任何皮肤，但常见于哺乳期妇女的乳晕周围。注意皮肤刺激和损伤的分布可能有助于确定潜在原因/触发因素。湿疹的皮疹变化很大。

①特应性皮炎（湿疹）：这种情况发生在有特应性倾向的女性身上，可能由皮肤刺激物和其他因素如天气和温度变化引起。

②刺激性接触性皮炎：常见的不良反应包括摩擦、婴儿（口服）药物、固体食物（婴儿食用）、母乳垫、洗衣清洁剂、干燥的床单、织物柔软剂、香水和用于治疗乳头酸痛的乳霜。

③过敏性接触性皮炎：常见的致病因子包括羊毛脂、抗生素（外用）、洋甘菊、维生素A和维生素E以及香水。

（2）银屑病：在哺乳期（通常是在分娩后4-6周）偶尔会出现乳房皮肤脱屑，或是由于吮吸、哺乳或咬伤而引起的皮肤损伤引起的。

（3）乳腺Paget病（乳头Paget病）：更常见于绝经后妇女（60-80%的病例），但在年轻妇女中观察到，这种缓慢生长的导管内癌类似于乳头湿疹。从乳头表面开始的单侧、缓慢发展的乳头湿疹对常规治疗无反应，持续时间超过3周，或伴有明显肿块，应增加对Paget病的怀疑。其他与诊断相符的发现有溃疡、湿性红斑、水疱和/或颗粒糜烂。皮肤活检和转诊为专家治疗是必要的。

3、感染：尽管有许多研究试图确定哪些微生物（如果有的话）可能在哺乳期引起持续性乳头/乳房疼痛，但细菌和酵母的作用仍不清楚。葡萄球菌和念珠菌都可以在没有症状的女性的乳头和乳汁中发现。其他理论表明，毒性特征对检测和消除潜在致病微生物极为困难。这些包括生物膜形成，包括细菌单独或与葡萄球菌和念珠菌的混合种，以及小菌落变体引起的细胞内感染。

（1）细菌性

①皮肤外伤环境下的浅表细菌感染：继发于受损皮肤的感染，尤其是乳头-乳晕复合体，是一种常见的感染。脓疱病和蜂窝织炎可单独发生或与潜在的皮炎并发。

②细菌失调和泌乳管感染：细菌过度生长和细菌形成的生物膜（可能与假丝酵母菌有关）可导致泌乳管狭窄和上皮炎症。这种炎症的特征是双乳持续的、隐隐的、深部的疼痛，以及乳房检查时触诊的触痛。在排乳和哺乳期间，乳汁流动和排出会导致压力升高和剧痛。经常性的导管阻塞，乳房充血和供过于求，乳头破裂和裂口也可能与这种情况有关。

据认为，女性易患细菌失调和泌乳管感染的因素包括：以前哺乳期间有类似症状的病史；以前的急性乳腺炎发作；乳头破裂或损伤；近期使用抗真菌药物和/或抗生素治疗。

鼓励合理使用抗生素，因此检查应包括以下内容：乳头和乳汁培养；如果出现破裂/裂缝，则进行伤口培养。

（2）念珠菌感染

念珠菌与乳头/乳房疼痛的关系仍然存在争议。母乳不抑制真菌培养中念珠菌的生长。一些研究没有发现症状和念珠菌鉴定之间的相关性，而其他研究中有，其中包括一项使用PCR技术的研究。

被认为容易使妇女发生念珠菌感染的因素包括：易感染念珠菌；婴儿口腔或尿布区域有鹅口疮（念珠菌疹）；近期母亲或儿童使用抗生素的情况。

（3）病毒感染

①单纯疱疹：单纯疱疹病毒感染（HSV）要么发生在哺乳期之前，要么是从母乳喂养的孩子身上获得的，可以感染乳房或乳头。母乳喂养期间，乳腺或乳头皮肤感染HSV可导致新生儿传播，使婴儿处于发病和死亡的显著风险中。培养水疱液以确认诊断是最佳的。母亲不应使用患侧乳房进行哺乳，患侧乳房吸出的乳汁都应丢弃，直到病变愈合。

②带状疱疹：带状疱疹可能会沿着累及乳房的神经节爆发。皮疹通常开始于靠近脊柱的后胸廓，并沿神经分布向乳房周围迁移。暴露于这些病变会导致未免疫的婴儿患水痘（水痘带状疱疹）。在大多数情况下，它应该像单纯疱疹感染一样进行治疗，妇女不应该母乳喂养或使用受感染乳房的分泌的母乳，直到病变愈合。如果合适，可以给婴儿使用带状疱疹病毒免疫球蛋白。

4、血管痉挛

血管痉挛表现为乳头变白或变紫，伴有剧痛、刺痛或灼痛。女性可能会在哺乳后、洗完热水澡或在温度较低的环境下（如在杂货店的冷冻食品区）报告疼痛。在目前或过去乳头外伤的情况下，症状可能是双侧或单侧的。一些母亲报告说有手脚冰冷的病史，比如在温和的天气里需要穿袜子或戴手套睡觉，或者被正式诊断为雷诺综合症。有结缔组织疾病病史如类风湿性关节炎或先前诊断为雷诺现象的女性有乳头血管痉挛的风险。

5、痛觉异常/功能性疼痛

痛觉超敏的定义是对通常不会引起疼痛的刺激（如轻触）的反应。乳房痛觉异常可单独发生，也可发生在其他疼痛障碍的情况下，如肠易激综合征、纤维肌痛、间质性膀胱炎、偏头痛、颞下颌关节紊乱病（TMJ）和性交疼痛。仔细的病史来评估其他疼痛障碍对于指导治疗是很重要的。

在慢性疼痛文献中，疼痛障碍与灾变、心理接受度降低、抑郁和焦虑有关，这些心理因素与治疗反应减弱有关。这篇文献表明，患有乳房超敏的母亲，特别是在其他慢性疼痛综合征的背景下，考虑到其他慢性疼痛状况的研究结果，可以从旨在治疗慢性疼痛的心理治疗中获益。

6、其他病因

（1）反复堵塞泌乳管

泌乳管堵塞在哺乳期妇女中很常见，并可能与持续疼痛有关。减少过多的乳汁供应对于减少泌乳管的堵塞至关重要。依赖排空乳汁而不是母乳喂养会增加由于乳房引流不足而导致堵塞的风险。如果乳房有发红，应排除感染，而在症状持续3天以上时应排除脓肿。

（2）乳汁产生供过于求

乳汁供应过多会导致持续的乳房和乳头疼痛。当她们的乳房非常丰满时，母亲通常会抱怨乳房剧烈疼痛、隐痛和触痛。在产后的头几周，由于身体适应婴儿的乳汁供应需求，供应过剩是很常见的。应尽量减少乳汁的排空，因为它可能导致持续的供应过剩问题。