关节炎的康复治疗——骨关节炎的治疗原则

一、一般原则

（1）骨关节炎是一种慢性、进行性疾病，目前除了人工关节置换外，尚没有一种非手术治疗方法可以阻止骨关节炎进程，除少数因进行性加重或严重功能障碍需要手术治疗外，大多数患者通过早期诊断和综合的康复治疗，可以改善症状和延缓病情发展，将病情控制在一定程度内，从而避免人工关节置换。

（2）骨关节炎治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量，对于早期骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛，延缓病变发展；晚期骨关节炎的治疗目的则是缓解或消除疼痛，增加关节活动范围，重建关节稳定性。现有的治疗方法很多，在各国推荐的诊疗指南中，治疗方法大致归纳为3个类别：药物治疗、非药物治疗和手术治疗，其中非药物治疗包括康复治疗和其他非医疗手段。尽管关节置换术目前仍被认为是金标准治疗，但是随着人口老龄化的到来，对于能够改善躯体功能和提高生活质量的非手术治疗需求是非常巨大的。骨性关节炎的总体治疗原则是康复治疗与药物治疗相结合，必要时手术治疗。治疗应个体化，结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。

（二）治疗时机

（1）康复治疗是骨性关节炎治疗的基础，对于初次就诊且症状不重的OA患者是首选的治疗方式。

（2）尽管大多数OA病例采用上述非手术治疗能够获得良好临床疗效，但仍有少数0A病例无明显疗效，且存在明显的疼痛和关节功能障碍。对该类患者，采用悉心选择的手术治疗，可取得较好的疗效。目前治疗OA的手术方法很多，通常首选关节清理术（包括关节镜下关节清理术、关节打磨成形术和关节切开关节清理术）。其他手术方法有截骨矫形术、关节切除术、关节融合术以及关节成形术（可以是切除术、部分置换术或全关节置换术）、软组织移植和软骨移植等，其中用于治疗严重OA，且疗效较为满意的手术主要为全关节置换术，但其费用较为昂贵。每种手术方法都有其适应证，在进行手术之前应尽量告知患者各种手术方法的风险和益处。

二、骨关节炎的康复治疗

（一）骨关节炎的药物治疗

骨关节炎的具体发病机制至今尚未明确，药物治疗目的主要在于缓解疼痛，阻止和延缓病程，保持或改善骨关节功能，以及提高患者的生活质量，且其治疗方案视病情不同及个体差异而改变，并不能根本上解除病症。对所有有症状的OA病例应先给予康复治疗，如康复治疗效果不佳或无效时，可以根据关节疼痛的情况选择药物治疗。

治疗0A的药物分为非特异性治疗药物与特异性治疗药物，其中非特异性治疗药物又称对症治疗药物，可有效缓解病痛、控制症状，如非甾体类抗炎药等。特异性药物一般起效较慢，需治疗数周才见效，既有抗炎镇痛的作用，又可保护关节软骨，能延缓骨性关节炎的进展，如氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双磷酸盐等，被称为骨关节炎疾病调整药或软骨保护药。

（二）骨关节炎的注射治疗

注射疗法的特点是药物直达病灶局部，起效快，不良反应小，可以缓解原发和继发疼痛，分为局部痛点注射和关节腔内注射2种，均应严格消毒，定位准确。

1.注射药物

（1）透明质酸钠：如口服药物治疗效果不显著，可关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，注射前应抽吸关节液；使用法是每周1次关节内注射，一般3～5次为1个疗程，使用禁忌为感染和药物过敏。

（2）糖皮质激素：对NSAIDs药物治疗4～6周无效的严重OA或不能耐受NSAlDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张多次反复使用，一般每年最多不超过3～4次。

2.注射技术  关节腔注射技术包括徒手解剖标志定位和影像导引定位2种方法。

（1）徒手解剖标志定位：对术者要求较高，而且由于不能直视解剖结构加之OA患者关节往往变形严重，注射失败或者将药物注射到关节腔外的比例非常高，由此会带来诸多的不良事件，如糖皮质激素的非关节腔注射可能造成注射后疼痛、结晶性滑膜炎、出血、关节感染、关节软骨萎缩和全身不良反应。

（2）影像引导定位：CT、X线、磁共振、超声波都可以被用来进行关节腔的引导注射。超声波由于其良好的组织分辨率和实时显像能力，现在已经被大量应用于各关节引导穿刺。

（三）物理因子治疗

物理因子治疗作为骨关节炎治疗的有机组成部分，多数情况下是适用的，对于急性期的患者是一种短期的缓解手段，近年来，国外大量研究对各种物理因子治疗所发挥的作用进行了细致的探讨，有些物理因子治疗的效果和适应范围得到了认可和大力推荐，有一些则受到质疑，对其临床适应情况应该谨慎对待。

1.温热疗法  可使局部温度升高、血液循环加快、促进炎症消除及组织愈合和解痉止痛。在临床主要用于减轻OA患者关节的疼痛和缓解肌肉痉挛。常用的方法有红外线、热敷、局部温水浴、中药熏蒸和石蜡疗法等。其中，石蜡疗法除有温热作用外还具有机械作用，有助于关节消肿。手足部位的OA，可采用浸蜡法；其他部位可采用刷蜡法或蜡饼法。浴疗作为一种热疗方法适用于伴有心脑血管疾病的多发关节炎患者，对于单纯的膝关节OA作用不确定。

2.高频电疗法  具有消炎止痛，促进关节腔积液吸收，缓解肌肉痉挛等作用。常用的有超短波、短波和微波疗法。当OA处于急性炎症阶段，患者关节肿痛、关节腔有积液，此时主要针对关节炎症，利用其非热效应抑制急性炎症，促进关节积液的吸收，可采用无热量超短波或脉冲短波8～15分钟；当OA处于慢性炎症阶段，关节腔无积液，可利用其热效应深且均匀的特点改善局部血液循环和营养代谢、消除慢性炎症和水肿、缓解痉挛和止痛，常用微热量超短波或连续短波12～15分钟。

3.中、低频电疗法  主要针对慢性炎症、粘连、肌萎缩和关节僵硬患者。常用的方法有调制中频电疗法（兼具中、低频电疗的作用）、干扰电疗法（作用深，为内生低频调制的中频电流）、等幅中频电疗法（作用较深，具改善血液、淋巴循环，促进修复，松解粘连作用）、低频电疗（100～50Hz具有促进血液循环，促进炎症吸收，缓解疼痛的作用；50～25Hz具有刺激神经、肌肉，防止肌萎缩的作用）。

4.超声波疗法  慢性OA患者关节周围软组织粘连、挛缩，可利用超声波的机械作用和温热作用来松解粘连、缓解肌肉痉挛和改善局部代谢。常用的频率为1～5MHz，强度为0.5～1.5W/cm2。

5.经皮电神经刺激疗法  主要用于伴有纤维织炎的OA和用于减轻与椎间盘病变相关的根性疼痛，止痛效果较好。

6.磁疗法  对OA患者关节肿胀、疼痛有效。常用磁场强度（磁通量密度，mT）为低强度磁场（20～100mT）到中强度磁场（100～200mT），每次20分钟，1～2日1次。15～20次为1个疗程。有关节积液时，可用脉冲磁场（5～7mT）；无关节积液时，使用交变磁场。

7.冲击波治疗  已用于关节软组织病变及OA的治疗并获得临床疗效，也有用于OA骨赘治疗的报道。

（四）运动治疗

运动治疗可以缓解OA患者的疼痛和改善运动功能，是OA康复治疗计划的重要组成部分，对增强肌力和全身耐力、保持或恢复关节活动范围、改善关节功能以及预防和减轻骨质疏松具有重要作用，是OA—级预防（防止OA的发生）、二级预防（0A出现明显临床症状前）和三级预防（在OA明确诊断之后）的重要组成部分。研究显示运动治疗对缓解关节疼痛及提高功能的效应可与镇痛药及NSAIDs相当。

OA患者具体采用何种运动方法，应根据患者的身体情况、个人意愿、运动方式的益处及安全性，对不同患者制订个体化运动疗法。到目前为止，对于骨关节炎患者进行运动训练的训练量和如何增加训练量，仍然没有最理想的标准。对骨关节炎患者来讲，通常采用每天30～60分钟的中度有氧训练。

运动训练时，无论采用的是个体单独训练，还是小组训练或者居家训练，都可以有效地减轻疼痛和提高功能，几种方式之间比较不存在差别。在临床工作中推荐采用综合的康复治疗，即将力量训练、有氧训练和关节活动训练等方法结合到一起进行。研究发现，训练在指导和监督下进行，且与日常生活活动相结合才能起到作用。

1.手法治疗  关节僵硬是OA患者常见的临床症状，髋关节OA的典型症状是首先出现关节内旋障碍、继之出现外展和屈曲受限；膝关节的OA常常表现为伸膝困难，但屈膝也可能受限。关节僵硬不仅累及OA的关节，同时可能发生在其他关节，严重影响患者的功能活动。骨关节炎患者的手法治疗也就是进行关节运动训练，采用的技术包括被动关节活动、牵伸训练和关节松动技术。

由于OA患者关节活动度下降的原因是由疼痛、关节内病变和软组织挛缩等多因素引发，因此在治疗时要注意训练技巧，防止进一步损伤患者或者让患者对治疗产生恐惧。

（1）关节被动活动从患者能够耐受的范围内轻轻地活动开始，避免引发强烈的疼痛，以防止活动范围的进一步丧失。

（2）在被动活动之后可以进行牵伸训练，牵伸训练的要点如下：缓慢、轻柔、持续的拉伸；每次牵伸的保持时间为20～40秒；避免突然地、暴力性的牵伸以造成OA的恶化；个性化地选择恰当的肌群进行牵伸，对髋关节和膝关节的OA患者来说，股四头肌、髋屈肌和願绳肌的牵伸训练非常重要。

（3）关节松动训练，在OA急性期，当关节肿胀、疼痛明显时可采用关节松动Ⅰ级、Ⅱ级手法；OA慢性期伴有关节僵硬和关节周围组织粘连、挛缩时可采用关节松动Ⅲ级、Ⅳ级手法。

2.力量训练  肌力下降与OA患者活动能力受限密切相关，力量训练可以减少OA患者的疼痛，而且还可以减少残疾的发生。肌肉力量训练适用于骨关节炎的慢性期或亚急性期。对于髋关节OA患者，以髋关节外展肌群的力量训练为主；对于膝关节OA患者，以股四头肌肌力训练为主。当然，对于拮抗肌的训练也不能忽略。

（1）闭链运动和开链运动：闭链运动是指肢体远端抗阻下的运动，如在平地上下蹲捡拾物品；开链运动是指肢体远端不抗阻的运动，如仰卧在床，双下肢在空中模仿蹬自行车的动作。因开链运动能够增加关节内的剪切力，所以对于OA患者来讲，在训练中应该更多地使用闭链运动方式。

（2）等长肌力训练和等张运动训练：等长肌力训练不会增加关节内压力，对关节的伤害小，适用于不能耐受关节重复运动或者慢性期骨关节炎患者。由于等长收缩的功能获益较小，因此等长收缩往往与其他训练方式联合使用。等张运动可以分为高强度、低频率和低强度、高频率两类，前者省时间但可能造成关节损害，因此适用于早期轻症患者；后者安全但是时间较长，适合于体能较差或关节炎急性发作患者。骨关节炎患者肌肉力量训练的训练量要求每周至少训练2次，等长肌力训练采用每次收缩持续6秒，每天重复多次，训练量以最大肌力的2/3强度比较安全；等张运动训练多采用中到大强度训练，即采用1个RM的60%～80%，进行8～10次的重复训练。

3.有氧运动  对于OA患者而言，有氧运动训练不能对患者的关节造成损害，因此训练多采用低能量运动方式，如室内外骑自行车、划船、游泳和水疗等。每天30分钟的适量行走，可以减少失能和疼痛的发生。在指导下进行有氧运动的效果要好于没有指导下的有氧运动，因此，由医生协助患者制订个性化锻炼计划并督导执行，让患者坚持运动，并将训练与日常生活活动相结合，才能获得更佳的远期疗效。

（五）作业治疗

作业治疗可以缓解由骨关节炎引发的疼痛、功能障碍和无力，通常采用辅助装置、关节保护技术、肌肉能量技术和日常生活活动训练等对患者进行治疗。

1.关节保护技术

（1）重视关节疼痛，当关节疼痛时应停止活动，使关节充分得到休息。

（2）避免受累关节的活动。

（3）使用合适的辅助器具和矫形装置。

（4）尽可能使用最大和最强壮的关节来做事情。

（5）避免长时间保持一个姿势、保持活动和休息的平衡、避免长时间制动、同一姿势不宜持续1小时以上。

（6）维持正确的姿势，使关节的负荷减至最低。

（7）改变运动和工作方式，以减少关节的负荷。

2.肌肉能量技术  OA患者由于关节疼痛、僵硬、肌肉无力，体力消耗要比一般人大得多；加之很多患者心肺耐力差，又常伴有疲劳、倦怠和体能不足，因此在活动中如何节省能量，如何提高效率，对OA患者独立活动十分重要。肌肉能量技术是指改变患者的习惯和环境，使患者能以最小的能量消耗来完成绝大部分的活动。治疗的目的不是降低患者的活动水平，而是在维持活动水平不变的前提下尽可能提高活动效率，尽可能提高患者的独立活动能力和生活质量。

（1）做事情有计划、妥善规划日常活动及工作内容。

（2）空间规划：居家环境和工作场所中的相关设施做适当的分类、整理。

（3）简化活动：使用容易清洗的餐具、穿着易于穿脱的衣服。

（4）尽量坐着工作，因为站着工作比坐着工作多耗费25%的体能。

（5）使用适当的设施和辅助器具，如使用拐杖。

（6）养成工作中间歇休息的习惯，不要等到很累后再休息。

3.环境改造  对患者的生活环境依据患者的自身情况加以改造，太深的阶梯、太陡的斜坡都可能造成问题；阶梯、地板必须加装防滑设施，浴室和厕所加装扶手。对于使用助行器的患者，地面不宜铺设地毯，以防阻力太大而发生摔倒。对于使用轮椅的患者，门的宽度应该大于90cm，以利进出。

（六）辅具治疗

1.矫形器治疗  OA患者应用矫形器可减轻疼痛、解除关节负荷、恢复关节对线和改善关节功能。用于各种OA的常见矫形器见表18-3。

（1）膝矫形器：适用于膝关节不稳的膝关节OA患者，可改善膝关节稳定性，减轻疼痛和改善步行能力。护膝与中药结合使用，即“药物护膝”在我国较为常见，对膝关节OA起到治疗和稳定膝关节的作用。