容易误诊的胸痛

又是胸痛的！78岁老年女性，因“胸痛2小时”入院，在急诊拉心电图没有看到明显ST-T改变，CK，CK-MB，肌钙蛋白均无明显异常，血常规提示WBC/N偏高，无发热。

因为患者既往有“高血压、冠心病、糖尿病”病史，急诊考虑不排除急性冠脉综合征，遂收上了心内科，放入CCU（监护室），入室后量了血压140/90mmHg，心率103次/分，老太太一脸焦虑，脸上痛苦表情，一见到就不停抱怨胸口痛，细问，是剑突上下疼痛为主，无放射痛，不是很典型的那种心前区压榨样疼痛，这两个小时以来持续疼痛，闹腾得很，没有歇过。

我不敢丝毫大意，务必首先排除或肯定急性冠脉综合征（主要是NSTEMI）的可能，快速拉了一个18导联心电图，但是仍然没有看到ST-T的明显压低或抬高，也没有T波倒置等改变，查的CK、CK-MB和肌钙蛋白无异常，可能是这些标志物仍未来得及升高，所以必须动态观察，及时复查，一刻也不能马虎。

收入CCU的胸痛患者，不是急性冠脉综合征就是主动脉夹层或急性肺栓塞，我忘了一项非常重要的体查，以前见过类似的急性胆囊炎的病例，所以印象深刻。我在肝脏区域稍用力叩击，老太太“嗷嗷”叫了起来，面目狰狞。再试一下墨菲氏征，左手拇指用力下压，嘱深呼吸，意料之中痛叫出来。肝区叩痛！墨菲氏征阳性！再问，老太太10年前有过急性胆囊炎发作病史，保守治疗好转后出院。得知刚刚吃了些饺子，于是对我说，患者非空腹状态，估计B超看不清，既然腹部B超看不清，那就做个腹部CT吧。

CT结果还是让我吃了一惊：考虑急性胰腺炎，胆源性胰腺炎可能性大。第二天就转给消化内科了。

这个病例我吃了两个教训：1、查体只重视心肺，而忽视了腹部、泌尿系、神经系统等查体，该狠打50大板；2、先入为主，认为来到心内科CCU的胸痛患者基本上都是急性冠脉综合征、主动脉夹层或其他心血管急症。不经想起我ICU的主任，他查房时，任何一个病人，都要做到心肺腹部的查体，尤其是非常注重腹部查体，因为很多感染原因未明的患者，可能感染源就在腹部。