结核性脑膜炎213例临床分析
2017年06月26日 10880人阅读 返回文章列表
关键词：结核 脑膜炎结核性脑膜炎（tuberculosis meningtis，TBM，以下简称结脑）是由结核杆菌侵犯脑膜而引起的非化脓性炎症，常继发于粟粒型肺结核及其它器官的结核灶。在我国并不少见，且近年发病率呈上升趋势，为总结结脑的临床特征，指导及时诊断治疗，笔者就本院2004-2009年结脑患者213例的诊治情况总结分析，报告如下：
1临床资料
1.1一般资料：213例结核性脑膜炎患者按临床表现，辅助检查或诊断性抗结核治疗取得满意疗效而确诊【1】。男118例，女95例，年龄最小1.5岁，最大74岁。0-14岁7例，占3.29%，15-39岁188例，占88.3%，40-50岁12例，占5.6%，﹥50岁3例，占2.8%，平均年龄28岁，来自农村145例，占68.1%，来自城镇68例，占31.9%。
1.2病程（发病至就诊时间）：1周13例，占6.1%，1周-1个月89例，占41.8%，1-3个月102例，占9.9%，﹥3个月9例，占4.2%。
1.3临床表现（症状，体征）：临床以头痛为主要症状，其中以剧烈头痛为主153例（71.8%）头痛伴恶心，喷射性呕吐21例（9.86%）,头痛伴午后发热，盗汗9例（4.2%），头痛伴颈项强直，精神异常27例（12.7%）。
1.4入院后首次腰穿脑脊液（Cerebro spinal fluid ,CSF）细胞数，蛋白质，糖，氯化物：共检查213例，其中细胞数分类初期可以中性粒细胞为主，而后以单核细胞为主；蛋白质升高较明显。糖，氯化物下降均较明显。
1.5合并颅外结核：共206例，占96.7%，其中肺结核195例，占91.6%，淋巴结核7例，占3.29%；肺结核中全身粟粒型肺结核（Ⅱ型）150例，占70.4%，浸润性肺结核32例，占16.4%，原发综合症2例，占0.94%，
1.6其他：脑脊液结核分枝杆菌快速培养检测200例，阳性21例，占10.5%，脑脊液TB-AB检测184例，阳性者占162例，占88.4%；PPD（5IU）检测207例，阳性201例，占97.1%，其中强阳性62例，占30.0%。脑CT提示脑水肿114例，脑积水82例。血TB-AB检测210例，阳性186例，占88.6%。痰涂片抗酸杆菌阳性28例，占13.1%，脑脊液涂片找抗酸杆菌195例。
1.7治疗及疗效：采用HRZE+左氧氟沙星方案抗结核治疗，同时加用糖皮质激素（地塞米松0.2-0.4mg/kg.d,4-8w），视病情应用脱水剂，胃黏膜保护剂，脑细胞营养药及支持、对症治疗。经3个月以上住院治疗，好转185例（87%），无好转12例（5.8%），住院期间死亡8例（4.2%）。
2.讨论结核病仍然是严重危害人类健康的重要公共卫生问题。结核性脑膜炎作为严重的结核病，病死率高，后遗症多。近几年，随着结核病疫情的上升，结脑的发病也呈上升趋势。TBM的诊断主要依据是脑脊液涂片检出或脑脊液培养分离出结核分枝杆菌【2】。但二者检出的阳性率均很低。本组分别为8.7%，16.2%，比一般报道的15%-30%，30%-40%更低【2】。随着耐药结核杆菌的出现，脑脊液培养更为重要，它将为耐药TBM的治疗提供强有力的参考依据。TBM不典型病例多且CSF常规，生化检查无明显特异性，故TBM往往容易误诊。张东威等【3】报道18例，误诊率为43.2%。PCR技术可能是提高TBM诊断率的一种有效方法【4】。但假阳性、假阴性率比较高，影响其临床应用。CT及磁共振（MRI）虽然不能确诊TBM，但能大大提高诊断的准确性，并对病情及预后的评估有一定的帮助。本组资料颅脑影像学检查显示TBM影像异常最常见部位为基底节区，常合并脑积水，MRI影像异常发现率80.2%，CT影像异常发现率65.7%，提示MRI对TBM的诊断，疗效观察和预后具有重大的意义。
通过本组资料分析，TBM的治疗应注意以下几点：
（1）抗结核治疗对结脑患者至关重要。早就诊，早诊断，早治疗仍是一个不可忽视的问题。笔者在平时的治疗中多采用HRZELFx，激素与抗结核药物联用可提高疗效。
（2）对于高颅压的患者尽早应用甘露醇，甘油果糖，放脑脊液等降颅压的同时，鞘内注入异烟肼，地塞米松，使其直接作用于脑室内膜及软脑膜，使局部药物浓度增高，有效的控制结脑的炎性反应。
（3）652-Ⅱ，复方丹参注射液联合胞二磷治疗：两药合用既可减轻脑膜及脑实质的充血水肿等炎性改变，又可防止粘连，增强疗效。由于TBM病情重，疗程长，病死率，致残率高，后遗症多，应高度重视并予以适当的支持。
通过本组资料的分析可发现：
①TBM病人卡介苗（BCG）接种率及接种成功率都比较低，可能与部分地区医疗保健条件不足，重视不够，接种后没有及时检查是否有效等有关。因此，重视及加强BCG接种及接种质量能有效预防TBM。
②部分病例因症状、体征不典型，使诊断不及时，治疗疗程不足而产生不良预后。提醒我们的一线医师要详细询问病史，认真查体，争取做到不遗漏任何一个TBM患者，使他们得到早期诊断，及时治疗。
③由于经济原因，生活条件等使脑外结核不及时，不规则治疗发生复治，耐药率高，疗效差。
参考文献
1.谢惠安，阳国太，林善梓，现代结核病学，北京：人民卫生出版社，2000，283-296。
2.彭卫生，王英年，肖成志，新编结核病学【M】，北京：中国医药科技出版社，1994：209。
3.张东威，姜艳华，赵节绪，结核性脑膜炎误诊18例分析【J】，中国误诊学杂志，2002，2（2）：71。
4.陈晓友，王洪平，金玉生，TaqMan聚合酶链反应技术检测结核分枝杆菌DNA及其临床应用【J】，中华结核和呼吸杂志，2000，23（5）：284-288。
1临床资料
1.1一般资料：213例结核性脑膜炎患者按临床表现，辅助检查或诊断性抗结核治疗取得满意疗效而确诊【1】。男118例，女95例，年龄最小1.5岁，最大74岁。0-14岁7例，占3.29%，15-39岁188例，占88.3%，40-50岁12例，占5.6%，﹥50岁3例，占2.8%，平均年龄28岁，来自农村145例，占68.1%，来自城镇68例，占31.9%。
1.2病程（发病至就诊时间）：1周13例，占6.1%，1周-1个月89例，占41.8%，1-3个月102例，占9.9%，﹥3个月9例，占4.2%。
1.3临床表现（症状，体征）：临床以头痛为主要症状，其中以剧烈头痛为主153例（71.8%）头痛伴恶心，喷射性呕吐21例（9.86%）,头痛伴午后发热，盗汗9例（4.2%），头痛伴颈项强直，精神异常27例（12.7%）。
1.4入院后首次腰穿脑脊液（Cerebro spinal fluid ,CSF）细胞数，蛋白质，糖，氯化物：共检查213例，其中细胞数分类初期可以中性粒细胞为主，而后以单核细胞为主；蛋白质升高较明显。糖，氯化物下降均较明显。
1.5合并颅外结核：共206例，占96.7%，其中肺结核195例，占91.6%，淋巴结核7例，占3.29%；肺结核中全身粟粒型肺结核（Ⅱ型）150例，占70.4%，浸润性肺结核32例，占16.4%，原发综合症2例，占0.94%，
1.6其他：脑脊液结核分枝杆菌快速培养检测200例，阳性21例，占10.5%，脑脊液TB-AB检测184例，阳性者占162例，占88.4%；PPD（5IU）检测207例，阳性201例，占97.1%，其中强阳性62例，占30.0%。脑CT提示脑水肿114例，脑积水82例。血TB-AB检测210例，阳性186例，占88.6%。痰涂片抗酸杆菌阳性28例，占13.1%，脑脊液涂片找抗酸杆菌195例。
1.7治疗及疗效：采用HRZE+左氧氟沙星方案抗结核治疗，同时加用糖皮质激素（地塞米松0.2-0.4mg/kg.d,4-8w），视病情应用脱水剂，胃黏膜保护剂，脑细胞营养药及支持、对症治疗。经3个月以上住院治疗，好转185例（87%），无好转12例（5.8%），住院期间死亡8例（4.2%）。
2.讨论结核病仍然是严重危害人类健康的重要公共卫生问题。结核性脑膜炎作为严重的结核病，病死率高，后遗症多。近几年，随着结核病疫情的上升，结脑的发病也呈上升趋势。TBM的诊断主要依据是脑脊液涂片检出或脑脊液培养分离出结核分枝杆菌【2】。但二者检出的阳性率均很低。本组分别为8.7%，16.2%，比一般报道的15%-30%，30%-40%更低【2】。随着耐药结核杆菌的出现，脑脊液培养更为重要，它将为耐药TBM的治疗提供强有力的参考依据。TBM不典型病例多且CSF常规，生化检查无明显特异性，故TBM往往容易误诊。张东威等【3】报道18例，误诊率为43.2%。PCR技术可能是提高TBM诊断率的一种有效方法【4】。但假阳性、假阴性率比较高，影响其临床应用。CT及磁共振（MRI）虽然不能确诊TBM，但能大大提高诊断的准确性，并对病情及预后的评估有一定的帮助。本组资料颅脑影像学检查显示TBM影像异常最常见部位为基底节区，常合并脑积水，MRI影像异常发现率80.2%，CT影像异常发现率65.7%，提示MRI对TBM的诊断，疗效观察和预后具有重大的意义。
通过本组资料分析，TBM的治疗应注意以下几点：
（1）抗结核治疗对结脑患者至关重要。早就诊，早诊断，早治疗仍是一个不可忽视的问题。笔者在平时的治疗中多采用HRZELFx，激素与抗结核药物联用可提高疗效。
（2）对于高颅压的患者尽早应用甘露醇，甘油果糖，放脑脊液等降颅压的同时，鞘内注入异烟肼，地塞米松，使其直接作用于脑室内膜及软脑膜，使局部药物浓度增高，有效的控制结脑的炎性反应。
（3）652-Ⅱ，复方丹参注射液联合胞二磷治疗：两药合用既可减轻脑膜及脑实质的充血水肿等炎性改变，又可防止粘连，增强疗效。由于TBM病情重，疗程长，病死率，致残率高，后遗症多，应高度重视并予以适当的支持。
通过本组资料的分析可发现：
①TBM病人卡介苗（BCG）接种率及接种成功率都比较低，可能与部分地区医疗保健条件不足，重视不够，接种后没有及时检查是否有效等有关。因此，重视及加强BCG接种及接种质量能有效预防TBM。
②部分病例因症状、体征不典型，使诊断不及时，治疗疗程不足而产生不良预后。提醒我们的一线医师要详细询问病史，认真查体，争取做到不遗漏任何一个TBM患者，使他们得到早期诊断，及时治疗。
③由于经济原因，生活条件等使脑外结核不及时，不规则治疗发生复治，耐药率高，疗效差。
参考文献
1.谢惠安，阳国太，林善梓，现代结核病学，北京：人民卫生出版社，2000，283-296。
2.彭卫生，王英年，肖成志，新编结核病学【M】，北京：中国医药科技出版社，1994：209。
3.张东威，姜艳华，赵节绪，结核性脑膜炎误诊18例分析【J】，中国误诊学杂志，2002，2（2）：71。
4.陈晓友，王洪平，金玉生，TaqMan聚合酶链反应技术检测结核分枝杆菌DNA及其临床应用【J】，中华结核和呼吸杂志，2000，23（5）：284-288。
浙公网安备
33010902000463号