慢性化脓性中耳炎

    慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media）多数是由急性中耳炎化脓性炎症病程超过6-8周时，病变侵及中耳粘膜、骨膜或深达骨质，造成不可逆损伤。常合并有慢性乳突炎。本病是耳科常见疾病之一，可引起严重的颅内、外并发症而危及生命。临床上以耳内长期或间歇流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点。罹患者多是青壮年，40岁以后很少发生。云南省红河州第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科邓泽海

　　病因和发病机制

　　常见的致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等，其中革兰阴性杆菌较多，可有两种以上细菌混合感染。无芽孢厌氧菌的感染或混合感染逐渐多见。本病常见的诱因有：

　　1、急性期延误治疗和用药不当等。

　　2、乳突发育不良，病变发生后很难消散。

　　3、继发于急性传染病如猩红热、麻疹和肺炎等，中耳粘膜急性坏死，炎症侵及鼓窦乳突，尤其是继发于耐药性较大的变形杆菌和绿脓杆菌感染，治疗非常困难。

　　4、鼻、咽部慢性疾病和鼻窦炎、扁桃体炎及增殖体肥大等，炎性分泌物易于进入咽鼓管内，而且病变妨碍了咽口引流。

　　5、慢性周身疾病如贫血、糖尿病、肺结核和肾炎等，机体抵抗力减弱。

　　6、患有过敏性疾病，如上呼吸道粘膜变态反应性水肿、渗出，累及咽鼓管和中耳。

　　7、上鼓室发生胆脂瘤、听骨坏死或鼓室外侧壁破坏。

　　病理改变

　　一、根据病变轻重和危险程度分为三型。

　　1、单纯型亦称咽鼓管鼓室型，最多见，病变主要局限于鼓室内。正常咽鼓管及前鼓室由纤毛柱状上皮覆盖，内含腺体，后鼓室、鼓窦及乳突为立方形上皮，鼓室内听骨、肌肉、韧带及神经等均由粘膜包围，形成很多皱折及浅袋，一般粘膜感染发炎，如果治疗及时，鼓膜穿孔，引流通畅，炎症可很快治愈。否则，浅袋病变扩大，粘膜病变成为不可逆性，流脓虽不多，但长期流脓不止，或干愈后不久又反复流脓。乳突多气化良好而无恙。

　　2、坏死型亦称骨疡型。粘膜组织广泛破坏，听骨、鼓环、鼓窦及乳突小房均可发生出血、坏死，尤其是松弛部和后鼓室上方多发生穿孔，脓不多而臭味很大，穿孔内常能见到肉芽和息肉阻塞引流，严重听力减退，有时可有头痛和眩晕，乳突多为间质或为硬化型。

　　3、胆脂瘤型亦称危险型。鼓室或鼓窦内形成增生过长的上皮团块，其外包以纤维组织，内含坏死上质、角化物和胆固醇结晶。因能压迫破坏骨质，具有恶性肿瘤性质，故过去错误地称为胆脂瘤，实质上并非肿瘤。耳流脓虽不多但味奇臭，穿孔内可见有白色碎块、豆腐渣样胆脂瘤上皮团。可引起头痛、头晕，因骨质广泛破坏，易并发颅内外并发症，故称为危险性中耳炎，乳突多是硬化型。

　　二、中耳粘膜炎症可诱发含有胆固醇结晶的胆脂瘤与胆固醇肉芽肿，后者虽属胆固醇脂病（Choleatosis），但仅是一种肉芽肿，和胆脂瘤的上皮堆积团块迥然不同。二者在病因病理方面的区别要点为：

　　1、胆固醇肉芽肿因咽鼓管阻塞，鼓室形成负压、渗出或形成胶耳，毛细血管出血，胆固醇结晶和血铁质素析出沉着于上皮表层而形成，鼓膜显蓝色，乳突小房粘膜水肿，显微镜下典型表现为胆固醇肉芽肿，胆固醇结晶被异物巨细胞包绕，外层为纤维肉芽组织，多见于鼓室出血坏死性病变，不是胆脂瘤的前身，与胆脂瘤形成无关。

　　2、胆脂瘤 发生机制有二。

　　（1）先天性胆脂瘤很少见。系中耳内胚胎剩余上皮组织由于某种因素刺激增生过长，而形成的上皮团块。多位于上鼓室，可无中耳炎史，鼓膜完全正常，待向外扩张穿破鼓膜后，因继发感染而开始流脓。

　　（2）后天性胆脂瘤系化脓性中耳炎局部刺激上皮增生过度而形成，发病率占慢性中耳炎的30%，发生原因众说不一。现在多数人接受的学说，一是上皮移入论，即外耳道皮肤生发层的基底细胞具有特殊的增殖生长潜力，在中耳炎刺激下，基底细胞增生侵入中耳粘膜下结缔组织内或形成肉芽肿，同时粘膜下硬化形成新骨，团块增大，鼓膜继发穿孔。形成的上皮团块上皮角质层脱落坏死，继发感染，可析出胆固醇和多种化学腐败物质，这种物理化学性因素可致周围骨质被侵蚀破坏，暴露出周围的脑膜、神经和血管，而产生很多颅内外并发症。其破坏组织性能酷似肿瘤，故Wendt（1873年）首次命名为胆脂瘤，实质上并非肿瘤，但因沿用已久，有待以后纠正。另一种观点认为是上呼吸道感染诱发咽鼓管阻塞，鼓室发生负压，鼓膜松弛部内陷，或外耳道后方上皮陷入鼓窦内形成囊袋，即为胆脂瘤前期。此期可维持数年，如此期及时清除蓄积角质，可免除胆脂瘤形成。否则堆积的上皮团块一旦感染，便可破入鼓室，形成松弛部或边缘部穿孔和胆脂瘤。

　　临床表现

　　一、单纯型

      1、发作与上呼吸道感染和耳内进水有关，耳流脓为间歇性。

　　2、分泌物呈粘液性或粘液脓性，无臭味，在急性发作期脓量增多。

　　3、鼓膜穿孔位于紧张部，穿孔大小及形状常不相同，可表现为中央性小孔、肾形小孔或大穿孔，但鼓膜均有残留边缘，鼓环无破坏，经穿孔可见鼓室粘膜光滑或轻度水肿，听骨链多完好或仅有部分锤骨柄坏死。

　　4、听力损伤一般为轻度传导性聋。

　　5、乳突X线检查或颞骨CT扫描显示乳突呈气化型或板障型，无骨质破坏。

　　二、骨疡型

    1、耳持续性流粘稠脓，常有臭味，如有肉芽或息肉出血，则脓内混有血丝或耳内出血。

　　2、鼓膜边缘性穿孔、紧张部大穿孔或完全缺失。通过穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉，有蒂的息肉从穿孔脱出，可堵塞于外耳道，妨碍引流。

　　3、患者常有较重的传导性聋。

　　4、乳突X线片有边缘模糊不清的透光区。颞骨CT扫描上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织阴影，可伴部分骨质破坏。

　　三、胆脂瘤型

        1、长期耳流脓，脓量多少不等，有时有血丝，有特殊恶臭；后天性原发性胆脂瘤早期可无耳流脓史。

　　2、鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上方有边缘性穿孔，有时从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物，恶臭。少数病例可见外耳道后上骨壁缺损或塌陷，上鼓室外侧壁向外膨隆。松弛部穿孔若被一层痂皮覆盖，如不去除痂皮，可漏诊。

　　3、听力检查一般有不同程度的传导性聋。由于中耳胆脂瘤或肉芽可在中断的小听骨间形成假性连接，此时听力损害可不严重。晚期波及耳蜗，引起混合性耳聋或感音神经性聋。

　　4、乳突X线检查或颞骨CT扫描显示上鼓室、鼓窦或乳突内有骨质破坏区，边缘多硬化浓密、整齐。

慢性化脓性中耳炎的治疗方法

    　一、单纯型 清洁局部，必须清除中耳脓液后，使药液能与病变组织直接接触，以增加治疗效果，可选用滴耳药液滴耳，也可用4%硼酸酒精滴耳。

　　二、骨疡型 清除中耳肉芽，畅通引流，局部清洁，干燥，选用细菌敏感的滴耳要药液滴耳，如久治不愈或经X线摄片证实有骨质破坏，即应手术治疗。

　　三、胆脂瘤型 一经确诊，应及时手术治疗，防止发生严重并发症。

　　清洗外耳道及中耳脓液时必须用消毒器械和敷料。清洗时须仔细耐心。