当一个孩子来到急诊，作为医生你该怎么办？

当一个孩子来到急诊，作为医生你该怎么办？

原创2017-10-20Cathy医学界儿科频道

如何早期识别儿童急危重症的表现？如何更好地为后续的治疗做准备？

整理丨Cathy
来源丨医学界儿科频道

儿科急危重症存在隐匿性强、变化快、易被忽视和获取病史难等特点。因此，早期对患儿进行临床症状和体征的诊断鉴别，有利于发现潜在的呼吸衰竭和休克。

来自首都医科大学附属北京儿童医院急诊科的王荃，在中华医学会第22次全国儿科学术大会上，为大家带来了题为《儿童危重症的早期评估和判断》的讲座，详细讲解了儿童危重症的分层评估。

1快速评估
快速评估，在20-30s内对患儿病情进行快速评估，主要分为三大内容：

A：意识状态、面色、对刺激的反应、姿势和肌张力，反应是否与年龄相符——“好？”、“不好？”
B：有无呼吸频率和/或节律异常，呼吸功是否增加、呼吸动度是否减弱。
C：皮肤颜色正常、苍白、青紫或发绀。

图：儿童评估三角

快速评估-结果判断
如果患儿出现呼吸心搏骤停、心肺衰竭；失代偿性休克；呼吸衰竭；深昏迷；严重喘鸣，医生需要立即对患儿进行抢救/复苏。

2初级评估
初级评估，在2-3min内完成患儿病情的评估，主要分为5大内容：

A：能否通过简单手法维持气道通畅；
B：呼吸频率、呼吸功、肺部呼吸音和经皮氧饱和度；
C：心率、心律、血压、中央和周围动脉搏动、CRT、皮肤颜色及温度；
D：大脑皮层和脑干功能：意识状态、有无惊厥、瞳孔大小及对光反射、姿势和运动情况；
E：充分暴露，仔细检查全身。

图：儿童初级评估五角
不同年龄生命体征正常值

1气道
上气道梗阻的共同表现为吸气性呼吸困难，下气道梗阻的共同表现为呼气性呼吸困难，而严重气道梗阻可表现为双相呼吸困难。

初级评估-气道梗阻部位
初级评估-气道梗阻程度

2呼吸
任何年龄＞60次/分或低于相应年龄段正常低限；呼吸节律是否规则；呼吸费力程度：鼻煽、三凹征、端坐呼吸和耸肩或点头；通过观察胸廓欺负和呼吸音强弱来判断气体进入情况，双肺叩诊和评估皮肤颜色。

情况稳定，患者无呼吸衰竭，各项呼吸参数大致正常；即使呼吸参数有异常，但一般都无呼吸衰竭。

如果情况不稳定，患者可能出现呼吸衰竭（呼吸窘迫），表现为有明显的呼吸困难及缺氧表现；患者倘若发生呼吸衰竭，表现为严重呼吸困难及缺氧，呼吸节律异常。

3循环
心血管直接体征为脉搏（周围动脉和中央动脉）、心率和血压；末端脏器功能/灌注则体现在皮肤（颜色、温度、皮肤花纹、毛细血管再充盈时间）、脑（辨认父母能力、意识状态肌张力、瞳孔大小）和肾（尿量）。

脉搏反映患儿心率、血压和心排出量。医务人员需同时触摸患儿的中央动脉和周围动脉。

婴儿：肱动脉、股动脉/桡动脉、足背动脉；
儿童：颈动脉、肱动脉、股动脉/桡动脉、足背动脉。

■脉率反映心率，脉搏强弱有利于血压的判断。

中央、周围动脉强度正常：血压正常；
中央动脉强度正常、周围动脉减弱：血压低限或降低；
中央动脉、周围动脉搏动均弱：血压降低。

■心率的判断必须结合患儿，尤其是结合循环灌注情况进行评估。任何年龄＞160bpm属于心率过快，任何年龄＜60bpm属于心率过慢。

■血压
初级评估-循环：血压

■评估脑灌注可通过观察患儿肌张力、瞳孔大小及反射和意识水平分级。意识水平分级方法包括AVPU和Glasgow昏迷量表。

A-Awake-清醒    
V-ResponsivetoVoice-对语言有反应
P-ResponsivetoPain-对疼痛有反应
U-Unresponsive-对刺激无反应

■尿量可反映肾血流和重要脏器的灌注情况。尿量1-2ml/(kg·h)为正常，尿量＜1ml/(kg·h)为低灌注。值得强调的是膀胱内存留尿量不反映肾脏目前灌注情况，因此留置导尿管可持续监测实时尿量。

如果以上各项循环参数正常，或者参数异常但无休克，说明患儿情况稳定。如果出现组织低灌注、血压正常，患儿可能出现代偿性休克；组织低灌注且血压降低，患儿可能出现失代偿休克。

4脑功能
医务人员可观察患儿的意识状态以及神经系统损伤的定位体征。

5充分暴露，自习检查
患儿全身有无危及生命的创伤（如明显出血等），以及有无其他特殊体征。

初级评估-结果判断

呼吸循环功能稳定，说明：1、各项参数均正常；2、参数异常，但无呼吸衰竭或休克；3、无明显呼吸循环功能障碍的意识改变，考虑神经系统病变可能。

呼吸循环功能不稳定，说明：1、（潜在）呼吸衰竭；2、失代偿性休克或代偿性休克；3、心肺功能衰竭。

3二级评估
SAMPLE
S（signsandsymptoms）：症状和体征
A（allegies）：过敏史
M（medications）：用药史
P（pastmedicalhistory）：既往史
L（lastmeal）：最后一次进食
E（events）：事件或场景

首先经过快速系统对患儿进行评估，尽早发现可疑线索。然后根据需要选择快速检查检验方法。值得注意的是，对辅助检查结果的解读必须结合患儿临床情况，全面评估。

1根据辅助检查结果识别异常情况

血常规→患儿是否存在贫血、粒细胞缺乏或严重血小板缺少。
血气分析→患儿的呼吸衰竭程度和类型，以及酸碱紊乱程度和类型。
血糖→患儿血糖情况。
微量生化→体内的离子情况。
乳酸→组织缺氧程度和患儿是否存在代谢性疾病。
肌钙蛋白、脑啡肽→患儿心功能以及心肌是否存在损伤。
血生化→患儿肝肾功能、心肌酶状况和电解质情况。
影像学→胸片：患儿是否存在心影重度增大，是否存在气胸、胸腔积液和纵膈巨大占位等；B超：患儿心功能和心脏结构是否异常；CT：患儿是否存在颅内出血、占位，有无严重脑水肿甚至脑疝等。

2根据病情发展规律判断高危人群和高危因素

早产儿、低体重儿、营养不良、先天性心脏病、精神运动发育落后、遗传代谢病、先天性或继发性免疫功能低下、恶性肿瘤和血液病、长期使用广谱抗生素或糖皮质激素、存在畸形尤其是多发畸形。

3熟悉常见疾病的变化规律

急性喉炎：短时间内可出现喉梗阻导致呼吸衰竭。
创伤后大出血：失血性休克。
脑炎、脑膜炎、颅内出血等颅内高压：可能出现脑疝导致呼衰或休克，或脑干损伤导致神经元性休克、肺水肿。
手足口病：发热＞3天、白细胞增高、血糖高者容易发展为重症或危重症。
毛细支气管炎：症状在2-5天达高峰，此时可出现呼吸衰竭。

4评估后处理

患儿所有参数正常，医生可给予一般诊疗；患儿有异常参数，但无呼衰或休克，医生可对其行检查治疗同时密切观察病情变化。此时患儿病情稳定，医生仍需反复评估，及时发现问题，进行相关辅助检查，从而预测原发病可能发展结果，及时干预，避免发展至危重症。

如果患儿发生气道梗阻，医生需要对其进行口咽通气道或气管插管。患儿出现呼吸衰竭，需适宜氧疗和呼吸支持。一旦休克，医生必须立马对患儿实施扩容和使用血管活性药物。除此之外，严重代谢异常也意味着患儿病情不稳定。

待患儿病情初步稳定后，再对其进行转运或其他诊疗。