肾结石的欧洲泌尿外科具体治疗

3.4.10 肾结石的具体治疗

小的、无梗阻性的无症状结石的疾病自然史及其进展的风险还未确定。随访持续时间、间隔和治疗方式仍未达成共识，可选择化学溶解或积极取石治疗。

3.4.10.1 保守治疗（观察）

肾结石特别是肾盏结石的保守治疗取决于疾病的自然史(第3.4.10.3节)。指南推荐尚高质量文献支持。有一项前瞻性试验支持对无症状的下盏肾结石(<10 mm)每年随访。如果检查到结石生长应缩短随访时间间隔，同时推荐对>5毫米的结石（进展）进行干预。

3.4.10.2 肾结石的药物治疗

药物溶石是只是尿酸结石的一种选择。结石的成分将指导结石治疗的方案。请参见第3.4.4节和3.4.8.4节。

3.4.10.3。肾结石积极取石的适应症

• 结石持续增大；

• 患者为结石形成的高危人群；

• 结石性梗阻；

• 泌尿系感染；

• 有症状结石（例如：疼痛或血尿）

• 结石>15mm；

• 结石<15mm(如果不适合保守治疗)；

• 患者意愿；

• 合并症；

• 患者的社会状况(例如职业或旅行)；

• 治疗选择

每年约10%-25%的有症状或无症状肾结石患者需要手术干预，五年累积事件概率为48.5%。一项超过2年的前瞻性随机对照试验临床随访报告称，对于<15 mm无症状肾盏结石，体外碎石组与等待观察组两组间在结石清除率、症状、再治疗率、生活质量(QoL)、肾功能或住院次数没有明显差异。部分研究建议对这些结石采取预防措施，以防止发生肾绞痛、血尿、感染或结石增大。两项对体外冲击波碎石术后近五年的随访研究表明：高达25%的残余小结石需要再次治疗。肾盏结石是否应该治疗的问题仍然存在争议，但如果存在结石持续增大、新发梗阻、（结石）相关性泌尿系感染以及急性和/或慢性疼痛等情况，都是治疗的适应症。

3.4.10.4 肾结石积极取石术式选择

有关一般建议和预防措施，请参见第3.4.8节。

3.4.10.4.1  肾盂或上/中盏结石

冲击波碎石、经皮肾镜取石和输尿管软镜取石是目前治疗肾结石的有效方法。虽然经皮肾镜取石的疗效受结石大小影响较小，冲击波碎石或输尿管镜取石术后的结石清除率与结石大小成反比。冲击波碎石术对<20 mm结石有很好的结石清除率，下盏结石除外。腔内泌尿外科作为是一种替代方法，因其二次手术少，达到无结石状态的时间更短。>20mm结石应主要采用经皮肾镜取石术，因为冲击波碎石通常需要多次治疗，且会增加输尿管梗阻(肾绞痛或石街)相关风险，必要时需要辅助手术(图 3.2)。对>20 mm结石的简单的病例中，不推荐将输尿管软镜作为的一线治疗，因为其结石清除率低往往需要分期手术。因此，在没有明确的手术禁忌症的条件下，经皮肾取石术可作为一线选择。

3.4.10.4.2 肾下盏结石

冲击波碎石术后，肾下盏结石的清除率似乎比其他部位（结石）。与其他部位相比，虽然SWL不影响其碎石效果，但其结石碎片通常残存在肾盏内，导致复发性结石形成。据报道，冲击波碎石术治疗肾下盏结石的结石清除率为25%-95%。目前一些研究支持优先使用内镜手术治疗肾下盏结石，即使对于<1cm结石。

以下因素可能会影响SWL治疗结石：

• IP（盏颈）角陡峭；

• 肾盏过长；

• 皮肤到结石距离很长；

• 盏颈狭窄；

• 体外碎石失败的结石(一水草酸钙、磷酸钙或胱氨酸)。

进一步的解剖学参数还不能确定。如（身体）倒置、振动或水化等支持治疗可促进结石排出。(见3.4.5体外冲击波碎石术(SWL))。

对于小结石，如果体外冲击波碎石术不适用，经皮肾镜取石术和输尿管软镜取石术可能是合理的选择（包括较小的结石）。研究表明输尿管软镜与体外冲击波碎石术疗效相当。最近的临床经验表明，相比于体外冲击波碎石术，输尿管软镜的结石清除率更高，但侵入性更大。根据术者的经验，输尿管软镜取石术可治疗高达3厘米以上的结石，但往往需要分期手术。

对于复杂性结石病例，开放手术和腹腔镜手术是一种替代的选择。