恶性胸膜间皮瘤NCCN指南2017V1讨论 诊断 处理

NCCN肿瘤学临床实践指南（NCCN指南）

恶性胸膜间皮瘤山东省肿瘤医院呼吸肿瘤内科张品良

2017第1版2017年3月2日

讨论

此讨论更新到与最新的工作步骤相一致。最后更新06/22/16

NCCN证据与共识等级

1类：基于高级别证据，NCCN共识一致认为干预是合理的。

2A类：基于较低级别证据，NCCN共识一致认为干预是合理的。

2B类：基于较低级别证据，NCCN共识认为干预是合理的。

3类：基于任何级别的证据，较多NCCN成员同意干预是合理的。

所有的推荐均是2A级除非另作说明。

概述

间皮瘤是一种罕见癌症，估计在美国每年大约2500人发生。这些肿瘤临床实践指南(NCCN指南®)关注恶性胸膜间皮瘤(MPM)，这是最常见的类型。间皮瘤也可以发生在其他部位，如腹膜、心包膜和睾丸鞘膜。恶性胸膜间皮瘤难以治疗，因为大多数患者在发病时为晚期疾病。平均总生存期大约是1年；治愈罕见。恶性胸膜间皮瘤主要发生在暴露于石棉的老年男性(诊断时平均年龄72岁)，虽然发生接触后数十年(20-40年后)。

在美国，恶性胸膜间皮瘤的发病率趋于稳定，因为自上世纪70年代以来石棉使用有所下降；然而，美国仍然比世界其他任何地方有更多的报告病例和死亡人数。在美国，石棉相关疾病的死亡率负担从1999年到2010年并未改变。在美国，尽管石棉不再开采，但仍然进口。在其他国家如俄罗斯、西欧、中国和印度，恶性胸膜间皮瘤的发病率正在增加。在英国、荷兰和澳大利亚，恶性胸膜间皮瘤的死亡率最高；在日本、阿根廷和巴西，死亡率正在增加。俄罗斯、中国、巴西和加拿大是石棉的主要生产商。尽管大多数间皮瘤与石棉暴露有关，报告提示，电离辐射也可导致间皮瘤，如既往斗篷放疗治疗的霍奇金淋巴瘤患者。最近的数据也表明，毛沸石(一种矿物，可以在砾石公路中发现)与间皮瘤相关。遗传因素也可能在恶性胸膜间皮瘤中起一定作用，一些家族携带BRCA1相关蛋白1(BAP1)基因突变。吸烟不是间皮瘤的一个危险因素。然而，吸烟且暴露于石棉的患者增加患肺癌的风险。此外，应鼓励病人戒烟，因为吸烟妨碍治疗(如手术后伤口愈合延迟)

间皮瘤的组织学亚型包括上皮样(最常见)、肉瘤样、两相(混合)上皮样以及肉瘤样。上皮样组织学患者比混合(两相)或肉瘤样组织学的患者结局更好。某些已暴露于石棉的患者只有良性胸膜疾病，尽管他们可能有显著的胸痛。尽管已经有研究在高危患者(即有石棉暴露史者)中筛查间皮瘤，但是这些NCCN指南不推荐筛查恶性胸膜间皮瘤，因为尚未证明能降低死亡率(见恶性胸膜间皮瘤NCCN指南®中的初步评估)。要注意的是，有关低剂量CT筛查肺癌的数据和指南并不适用于恶性胸膜间皮瘤；没有数据表明筛查改善恶性胸膜间皮瘤患者的生存。

本讨论描述更详细的工作步骤推荐，如，包括支持NCCN专家组推荐的工作步骤的临床试验数据和其他参考文献。NCCN指南中其他的补充材料，包括支持治疗原则、化疗原则、手术原则以及放射治疗原则。这些恶性胸膜间皮瘤NCCN指南是由专家组成员开发与更新的，他们也在非小细胞肺癌指南NCCN指南专家组。指南更新部分的摘要信息，在工作步骤中简要描述了2016年的新变化。2015年更新广泛修订了手术原则。恶性胸膜间皮瘤NCCN指南每年至少更新一次。

文献检索标准与指南更新方法

在这一版恶性胸膜间皮瘤NCCN指南更新前，使用下列检索词电子搜索PubMed数据库以获取2014年9月至2015年9月发表的间皮瘤关键文献：恶性胸膜间皮瘤。选择PubMed数据库是因为它仍然是使用最广泛的医学文献资源并且只有同行审阅过的生物医学文献索引。挑选的用英语发表的研究搜索结果是有限的。结果限于以下文章类型：1期临床试验；2期临床试验；3期临床试验；4期临床试验；指南；随机对照试验；Meta分析；系统综述；和验证研究。

PubMed检索结果中检出38篇参考文献及其关联文献。PubMed关键文献以及其他来源的、认为与这些指南相关的文献（如印刷前的电子出版物、会议摘要）数据由小组进行讨论，并且已收录到这个版本的讨论部分。如果缺乏高级别证据，则推荐是基于较低级别证据的小组评审和专家意见。NCCN指南发展与更新的全部细节可在NCCN网页上获得。

诊断

可疑恶性胸膜间皮瘤的患者经常有呼吸困难和胸痛；他们还可能有胸腔积液、疲劳、失眠、咳嗽、胸壁肿块、食欲不振以及体重减轻(见成人癌症疼痛NCCN指南，可在NCCN.org获得)。与其他类型的癌症患者相比，恶性胸膜间皮瘤患者常有明显的症状。在复发性胸腔积液和/或胸膜增厚的患者中，对于可疑恶性胸膜间皮瘤推荐的初步评估包括：1)胸部强化CT；2)胸腔穿刺术积液细胞学评估；和3)胸膜活检(如胸腔镜活检[首选])(见恶性胸膜间皮瘤NCCN指南中的初步评估)。但是，细胞学常常阴性，即使患者有恶性胸膜间皮瘤。不推荐细针穿刺活检(FNA)用于诊断。胸腔积液的治疗可能需要滑石粉胸膜固定术或胸腔导管。也可以评估可溶性间皮素相关肽(SMRP)水平，其水平可能与疾病状态有关；骨桥蛋白似乎无助于诊断。正在评估其他潜在的诊断性生物标记物。

很难鉴别恶性和良性胸膜疾病以及区分恶性胸膜间皮瘤与其他恶性肿瘤如转移性腺癌、肉瘤或其他胸膜转移。在CT上，胸腺瘤转移至胸膜可能与恶性胸膜间皮瘤相似；然而，胸腺瘤通常不会发生胸腔积液。胸腔积液细胞学通常阴性或不确定，但有时会用细胞学做出诊断。钙结合蛋白、WT-1、D2-40和细胞角蛋白（CK）5/6是诊断恶性胸膜间皮瘤有用的免疫组化标记，因为肺腺癌标记通常是阳性的，而间皮瘤阴性（如甲状腺转录因子1[TTF-1]、癌胚抗原[CEA]）（见美国病理学家学会[CAP]网站上的恶性胸膜间皮瘤患者CAP标本检查协议）。

管理

NCCN指南推荐由一个有恶性胸膜间皮瘤经验的多学科协作组管理恶性胸膜间皮瘤患者。恶性胸膜间皮瘤患者的治疗选择包括手术、放疗(RT)和/或化疗；选择性患者(即临床Ⅰ-Ⅲ期、医学上可手术、功能状态[PS]良好)适于多学科综合治疗。对于不可切除的恶性胸膜间皮瘤，不推荐单独根治性放疗；在这种情况下推荐单纯化疗（见恶性胸膜间皮瘤NCCN指南中的治疗）。应该由放射肿瘤学家、外科医生、内科肿瘤学家、影像诊断专家和肺脏专家对适宜的患者评估其是否适于多学科综合治疗。

对于确诊为恶性胸膜间皮瘤患者的治疗前评估，包括对患者进行分期以及评估患者是否适于手术。该评估包括：1)胸腹部强化CT；和2)FDG-PET-CT，但仅用于正在考虑手术的患者。如果怀疑对侧或腹膜病变，可以考虑电视胸腔镜手术(VATS)或腹腔镜。当有指征时，如果可能在胸膜固定术前应进行PET-CT扫描，因为滑石粉导致胸膜炎症，可影响FDG摄取(即，假阳性结果)。如果考虑手术切除，推荐纵隔镜检查或支气管内超声(EBUS)纵隔淋巴结细针穿刺活检。如果影像学提示可能应进行下列检查：1)腹腔镜检查排除经膈扩散(如，扩散到腹膜意味着Ⅳ期[不可切除]病变)；2)胸部磁共振成像评估可能的胸部、脊柱、膈肌或血管受侵。

使用已获AJCC批准的国际间皮瘤兴趣小组(IMIG)TNM分期系统进行分期(见恶性胸膜间皮瘤NCCN指南中的表1)。要注意的是，新版(第8版)AJCC分期指南预计在2016年中期发布。大多数患者在发病时为晚期疾病。不过，很难在手术前准确地对患者进行分期。PET-CT常常分期不足。无论如何，PET-CT对于确定是否存在转移性病变是有用的。对于临床Ⅰ-Ⅲ期、医学上可手术且可耐受手术的恶性胸膜间皮瘤患者推荐手术切除。临床Ⅰ-Ⅲ期的恶性胸膜间皮瘤患者可以使用肺功能检测(PFTs)包括二氧化碳弥散能力(DLCO)、灌注扫描（如果第一秒最大呼气量[FEV1]<80%）以及心脏压力测试评估手术（见恶性胸膜间皮瘤NCCN指南中的外科评估）。对于临床Ⅰ-Ⅲ期、医学上可手术的恶性胸膜间皮瘤患者，推荐多学科治疗(化疗、手术、放疗)(见恶性胸膜间皮瘤NCCN指南中的治疗)。

对于PS 0-2、不适合手术治疗或拒绝外科手术、临床Ⅳ期或肉瘤样组织学的恶性胸膜间皮瘤患者，推荐单纯化疗；对于PS 3-4的患者推荐最佳支持治疗(见本讨论中的化疗原则和恶性胸膜间皮瘤NCCN指南中的支持治疗原则)。对于PS 0-2、病变负荷极小的无症状患者，如果当出现进展(影像学或症状恶化)时计划化疗，可以考虑观察。胸腔积液可以使用胸腔镜滑石粉胸膜固定术或放置引流管处理。在治疗前或对于不适合进行更加积极治疗的患者，治疗性/姑息性胸腔穿刺术也可用来解除胸腔积液，从而减轻呼吸困难。