急性胰腺炎诊治要点

急性胰腺炎

【概述】

       急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被异常激活，导致胰腺自身消化的化学性炎症，以急性上腹痛和血清胰酶水平升高为主要表现，是临床常见急腹症之一。其分型按病理分为急性水肿性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎，按临床表现分为轻型和重症两种。轻型胰腺炎症状轻，表现为胰腺水肿、病情自限、预后良好。约有10%~20%的患者进展为重症胰腺炎，表现为胰腺出血、坏死，可并发全身炎症反应和多脏器功能衰竭，死亡率很高。

【临床表现】

1.急性轻型胰腺炎:腹痛为本病的主要表现，常发生在饱餐、高脂餐及饮酒后，同时伴有恶心、呕吐，呕吐后腹痛不缓解。多数患者可出现中等程度的发热，少数可有轻度黄疸。一般3~5天症状可以缓解。

2.重症胰腺炎:如果腹痛、发热症状持续不缓解，应警惕重症胰腺炎的发生。患者随病情加重，可出现腹水、麻痹性肠梗阻、消化道出血、血压下降乃至休克。还可以出现各种局部及全身并发症，局部并发症包括胰内或胰周积液、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿形成、胰性腹膜炎等。并发症可累及全身各脏器。

(1)神经系统:重症胰腺炎可出现神经精神症状，称为"胰性脑病"。主要表现为烦躁、谵妄、幻觉、定向障碍、甚至昏迷。

(2)呼吸系统:急性胰腺炎的肺和胸膜病变表现多样，患者可因腹痛导致呼吸变浅、膈肌抬高，还可出现胸痛、气急、咳嗽等症状。胸腔积液又称"胰性胸水"，两侧均可见，但左侧居多。严重者发生重度呼吸困难，导致成人呼吸窘迫综合征。

(3)循环系统:重症胰腺炎时心脏并发症很多，包括充血性心衰、心肌梗死、 心律失常、心源性休克以及心包积液，甚至造成猝死。

(4)肾脏表现:急性胰腺炎可以导致肾脏损害，表现为少尿、血尿、蛋白尿和管型尿，肾功能衰竭则少见。

(5)其他:急性胰腺炎可以引起一过性血糖升高及糖耐量异常，随病情好转可以恢复。还可出现脾静脉血栓形成、脾包膜下血肿等。皮肤表现常发生在少数无痛性胰腺炎，可以作为首发症状，主要为脂肪坏死，见于皮下脂肪、腹膜后组织、胸膜、纵隔、心包等处。

【诊断要点】

1.症状:急性起病，突发上腹痛伴恶心、呕吐、发热等，多与酗酒或饱餐有关。

2.体征:腹部体征主要是上腹压痛，多位于左上腹，也可为全腹深压痛。重症可出现明显肌紧张。有胰性腹水时腹水征阳性，并可出现明显腹膜刺激征。胰周积液、胰腺脓肿、假性囊肿形成时上腹可们及包块。麻痹性肠梗阻者可出现腹部膨隆、肠鸣音减弱或消失。腰部皮肤蓝棕色斑"Grey-Turner征"及脐周蓝色斑"Cullen征"，仅见于病情严重患者，发生率极低。

3.辅助检查

(1)实验室检查

①血淀粉酶升高:对诊断很有意义，但其水平高低与病情轻重并不平行。

②血脂肪酶升高:敏感性与淀粉酶相当，但特异性优于淀粉酶，其临床应用逐渐普及。

③白细胞计数:急性胰腺炎患者白细胞计数可增高，并可出现核左移。

④其他:血糖升高、血钙降低等，持久的高血糖和低血钙往往提示预后不良。转氨酶、碱性磷酸酶及胆红素水平均可出现异常。

⑤尿淀粉酶:作为急性胰腺炎辅助检查项目。

(2)影像学检查

①X线:胸片检查可有膈肌抬高、肺不张、胸腔积液及肺实质病变。腹部平片可有肠梗阻的表现。

②超声:腹部B超常常由于气体干扰使胰腺显示不清，但有助于判断是否有胆结石、胰管扩张、腹水。

③腹部CT:CT检查对胰腺病变程度(特别是重症胰腺炎)的判定、并发症 的出现及鉴别诊断均有意义。

【治疗方案及原则】

1.内科治疗

(1)禁食、胃肠减压。

(2)加强营养支持治疗，纠正水电解质平衡的紊乱。

(3)镇痛:常用654-2和度冷丁肌注，一般不用吗啡，因有可能使Oddi括约肌压力增高。

(4)抗生素治疗:目的是预防和控制感染，防止病情恶化。

(5)抑制胰腺分泌的药物:包括抗胆碱能药物、H2受体阻滞剂及生长抑素类似物等。

(6)胰酶抑制剂:多在发病早期应用。主要有加贝酯、抑肽酶。

(7)中药:大黄对急性胰腺炎有效。

2.外科治疗

(1)不能明确诊断的急腹症患者需考虑剖腹探查。

(2)胰腺脓肿或假性囊肿形成、持续肠梗阻、腹腔内出血、可疑胃肠道穿孔等腹部并发症出现时，需手术治疗。