血尿的临床诊断思维

       肾脏疾病有许多临床表现，一种临床表现可见许多种疾病。在临床带教时，为了让学生掌握肾脏疾病的临床诊断程序，将肾脏疾病归纳为肾炎综合征、肾病综合征、血尿综合征、急性肾衰竭综合征、慢性肾衰竭综合征、尿频－排尿不适综合征、泌尿系结石综合征、肾小管间质疾病综合征等10个综合征。现在介绍血尿综合征的临床诊断思维程序。

第一步 是不是真性血尿

       ①肉眼血尿呈淡红色或洗肉水样，但不一定红色尿就是血尿，如肌红蛋白尿、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血卟林病尿暗红色（咖啡色），某些食物（甜菜、番茄叶、色素）可使尿呈红色，某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）可使尿呈红色，但不是血尿，鉴别办法是尿镜检无RBC。

       ②伪造性血尿，某些人为了达到某种目的，有意将血液混入尿中，鉴别方法注意留尿标本。

       ③污染性血尿，妇女月经期或有痔疮血混入尿标本中，所以血尿的病人要检查是否为痔疮，女性的血尿一定注意询问是否在月经期。

       ④一过性血尿，如剧烈的运动、发烧、花粉、化学物质或药物（如环磷酰胺）也可发生一过性血尿，只有1-2次查到尿中有RBC，但多次复查是阴性，常无重要的意义，不是我们要讨论的范围。以上都不是真性血尿，只有尿离心沉渣RBC≥3个/HP，或牛包华氏计算盘计数RBC≥8000个/ml，或每小时尿RBC排泄率≥10万个才是真性血尿，有的部分真性血尿是肾脏疾病严重的信号，要按下述方法去检查，以期明确诊断：

第二步：是肾小球性血尿？还是非肾小球性血尿？

       在确定是真性血尿后，首先要分清楚是肾小球性血尿和非肾小球性血尿，对临床选择下一步的检查有非常重要的意义。如果是肾小球性血尿，就没有必要做静脉肾盂造影、膀胱镜、逆行造影、CT、MRI等检查，不但没有临床意义而且还会给病人带来不必要的痛苦和经济负担甚至延误延误诊断。如果是非肾小球性血尿进行肾活检同样给病人带来不必要的痛苦和经济负担。所以，对临床上真性血尿的病人必需先分清楚肾小球性血尿和非肾小球性血尿，然后选择相应的检查，明确诊断。

       以下方法可鉴别肾小球性血尿和非肾小球性血尿：

       1、红细胞形态及计数：尿红细胞呈大小不等，外型呈乌莓等畸形≥75%，红细胞计数≥8000个/ml，则为肾小球性血尿，表明红细胞通过肾小球基底膜肾小管的浓缩使红细胞变形。但正常人见少量的红细胞，即使是尿中畸形红细胞≥75%，尿红细胞计数≤8000个/ml，则不是病理性血尿。若红细胞计数≥8000个/ml，尿正常红细胞≥75%以上，则为非肾小球性血尿，表明血尿来自肾盂、肾盏、输尿管、膀胱、尿道，为非肾小球性血尿。

       2、红细胞平均容积：由于畸形红细胞比正常红细胞体积小，新鲜尿标本用Coulter计算分析仪测定和描计红细胞平均容积和分布曲线。如平均容积＜72fl且分布曲线呈小细胞性分布，则说明血尿来自肾小球。

       3、尿蛋白及管型：若血尿同时伴有蛋白尿，根据蛋白尿的多少，可判断血尿的来源，血尿病人尿中红细胞容积可释放血红蛋白，可有轻度的蛋白尿，但一般24小时不超过1.0g。有研究表明，肉眼血尿伴或镜下血尿伴蛋白尿≥1.0g/24h，则多为肾小球性血尿，若伴有大量蛋白尿，其肾小球的可能性则更大。血尿若伴有红细胞管型和颗粒管型则多为肾小球性血尿。

       4、是否伴有浮肿：全身浮肿见心源性、肝性、内分泌性、营养不良性、肾性水肿。肾性水肿 是为肾小球疾病。非肾小球肾脏病肾功能正常时一般没有浮肿，虽然肾盂肾炎等非肾小球疾病到后期也可出现浮肿，表明也累及肾小球出现肾衰竭。若血尿病人肾功能正常同时伴有浮肿，则可肯定为肾小球性血尿，

第三步：血尿的根底疾病

       肾小球性血尿 ，可肯定不是肾结核、肾的肿瘤、泌尿系统的结石、泌尿系统的感染以及肾血管病变，没有必要做膀胱检查、逆行肾盂造影、静脉肾盂造影、CT、MRI等检查，首先排除继发性肾小球疾病有狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、遗传性肾炎结节性动脉炎、感染性心内膜炎、Goodpasture综合怔等。

       （1）狼疮性肾炎：青年女性有肾小球血尿伴有下述特征高度考虑狼疮性肾炎：①不明原因的长期发热；②多发性关节病；③颜面蝶形红班或全身盘状红斑等皮肤损害；④多器官多系统损害；⑤有自发性缓解和加重的倾向；⑥激素和细胞毒剂有效；⑦血蛋白电泳γ球蛋白增高；⑧血沉快；⑨脱发。诊断参照1982年美国风湿病学会修订的全身性红斑性狼疮的诊断标准的11条符合4条方可诊断。并进行肾活检明确病理类型，以便指导治疗和判定预后。

       （2）紫癜性肾炎：本病多发于儿童，除可见血尿外，肾脏重者也可见蛋白尿、浮肿、高血压、肾功能损害。有出血性对称性紫癜，半数病人有游走性关节疼痛、腹痛等可资鉴别。肾活检有助诊断。

       （3）良性家族性血尿，属基底膜肾病的一种，是常染色体显性遗传病，少数则表现为常染色体隐性遗传，确诊要靠肾活检，电镜下具特征性病变是肾小球基底膜明显变薄，其厚度约235-327nm。

       （4）遗传性肾炎：是一种单基因遗传病，患者是杂合子，男性多发，临床上有进行性听力和视力减退（圆锥形晶体和球形晶体）和家族倾向者，高度怀疑遗传性肾炎，肾活检电镜下发现肾小球基底膜的致密层分离，破碎并有电子致密颗粒沉积则可确诊。

       （5）结节性多动脉炎：本病可侵犯全身中小动脉，引起坏死性血管炎，小静脉也可受累，肾损害除见血尿外，还可见蛋白尿甚至肾病综合怔、高血压、严重者肾功能减退，肾外可表现为发热、乏力、体重下降、肌痛和关节痛起病，继以其它器官受累，呈多形性如皮炎、出血点、网状青斑、缺血性坏死和皮下结节以及胃肠道和神经系统的损害。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性和血沉显著增快，结合临床表现及活检可明确诊断。

       （6）混合结缔组织病：有几种结缔组织病在同一病人中重叠出现，如硬皮病和皮肌炎、硬皮病和类风湿性关节炎、硬皮病和系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。如两个病都能独立诊断，称为重叠综合征，若一个病能独立诊断，另一个病不完全符合诊断标准，则称为混合性结缔组织病。

       若排除以上等继发性疾病，可确定为原发性肾小球疾病，原发性肾小球疾病可见急性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，急进性肾小球肾炎，隐匿性肾小球肾炎。病理类型多见于IgA型肾病，系膜增生性肾炎，也可见膜增生性肾炎，局灶节段硬化。

       若是非肾小球性血尿，就没有必要去做肾活检，应做腹部平片、静脉肾盂造影、B超、CT、膀胱镜及逆行肾盂造影、肾动脉造影、尿细胞学检查，明确以下疾病的一种。

       1、肾血管和小管间质疾病

       （1）过敏性疾病：急性过敏性间质性肾炎。

       （2）感染性疾病：急性肾盂肾炎、肾结核。

       （3）遗传性疾病：多囊肾、海绵肾。

       （4）血管性疾病：恶性高血压、肾动脉栓塞、腰痛-血尿综合征、动静脉畸形

       （5）肾乳头坏死、糖尿病、止痛药性肾炎。

       2、尿路疾病

       （1）肾盂：移行细胞癌，血管曲张、结石、损伤。

       （2）输尿管：结石、肿瘤、结核、输尿管周围炎、动静脉曲张。

       （3）膀胱：膀胱癌、膀胱炎（细菌、结核、病毒、寄生虫和真菌）、结石损伤、慢性间质性膀胱炎、血管异常、淀粉样变、运动性血尿、环磷酰胺引起的膀胱炎、放射性和过敏性膀胱炎。

       （4）前列腺：急慢性前列腺炎、前列腺癌、良性前列腺增生。

       （5）尿道：急慢性尿道炎、外伤、血管异常、肿瘤、尿道溃疡等。

       3、凝血异常性疾病

       （1）血小板异常：特发性或药物性血小板减少

       （2）凝血因子的缺陷：血友病、坏死病、肝素或华法令治疗，遗传性毛细血管扩张和其他原发性或获得性凝血功能缺陷。

       根据年龄、病史、体检、化验检查提示以下疾病

       青少年的血尿以泌尿系感染性疾病，肾小球疾病多见、先天性泌尿系统异常也可见；中年患者则以尿路感染、结石和膀胱肿瘤常见；40岁至60岁的男性要警惕膀胱肿瘤、肾或输尿管肿瘤。女性则以尿路感染、结石常见；超过60岁的男性以前列腺肥大、前列腺癌、尿路感染多见。女性则以尿路感染、肾或膀胱肿瘤多见。

       症状及体怔：

       （1）体重下降：肿瘤、结核。

       （2）体重增加：肾炎、肾综。

       （3）发热或尿路刺激怔：尿路感染

       （4）肾绞痛、腰痛：结石、腰痛血尿综合怔、肾静脉血栓。

       （5）关节痛、皮疹：SLE、紫癜性肾炎。

       （6）听力视力异常：遗传性肾炎。

       （7）咯血：肺出血肾炎综合怔。

       （8）耳鸣：脉管炎。

       （9）新近咽喉和皮肤感染：链球菌感染性肾炎。

       （10）发热、心脏杂音：感染性心内膜炎。

       （11）有用CTX等用药史：出血性膀胱炎。

       通过上述讲授，同学们掌握了肾小球性血尿和非肾小球性血尿的概念，临床检查程序和主要考虑的疾病，减少了盲目性，提高对血尿的认识。