死精子症怎么治

死精子症仍是男性不育中知之甚少的病因之一，有报道它的发病率约为0.2-0.48%，亦有报告在诊治的男性不育患者中真正死精子症的发病率为1/5000[1]。正常精液内有不同时期产生的新老精子，故含有一定比例的死精子，正常精液精子存活率大于58%（WHO-5版）[2]。死精子症时，精子存活率降低，死亡精子因丧失了活力及受精的能力，从而造成不育。西北妇女儿童医院辅助生殖中心高明

一、死精子症的概念：

死精子症至今尚无明确定义，世界卫生组织（WHO）第四版《人类精液检查与处理实验室手册》规定为全部精子不活动或无活性；第五版则定义为射出之精子成活比率低并且不动精子比率高[2]。事实上，不动（Immotile）精子并不意味着一定死亡，因此伊红染色或低渗膨胀实验（HOS）可用于鉴别。因检查方法不当或不按正常规定而人为造成的死精子数增多不属于本症，死精子症还应与弱精子症区别，精子运动能力减弱是弱精子症，有些存活但由于运动装置缺陷而不动的精子不是死精子，也就是说，死精子一定不动，而不动的精子并不一定是死精子，所以精子活动力极弱或不活动，而并非真正的死精子者也不属于本症。

二、死精子症的病因：

死精子症的病因比较复杂，较为明确的病因如下：1、精道梗阻、禁欲时间过长等引起的精子死亡属于生理性死亡。其中机械性精道梗阻引起的精子死亡有先天性输精管缺如、男性输精管结扎的节育术后、输精管射精管梗阻及禁欲过久等；而动力性精道梗阻引起精子死亡的病因有不射精、脊髓损伤等。精道梗阻时附睾微环境能造成精子变性、死亡和精子活动率低下，使精子胞质小滴和从顶体释放出来的溶酶体酶进一步损害还未变性和死亡的精子，促使其解体，从而导致精子死亡。2、精道感染与炎症，一般认为死精子症可能与附性腺炎症及附睾炎症有关，因为精子贮存于附睾，附睾不利的微环境可损伤精子，引起精子的死亡。3、精索静脉曲张，由于曲张静脉的血液滞留，局部温度升高微循环障碍营养供应缺乏和氧分压降低，能量生成不足和内分泌功能障碍等，影响精子生成和精子活力导致精子死亡[3]。

临床上死精子症大多数为病理性精子死亡且原因不明，如某些染色体或基因异常、电磁辐射等因素可影响精子活力。有研究发现皮革处理工厂的工人死精子症较多见，因此认为有毒的外部环境也有可能影响附睾内环境。最近也有人提出死精子症有可能与促甲状腺素释放激素降解酶和脑啡肽降解酶有关。另外吸烟、饮酒及口服药物等因素也可能影响精子活力，临床上有些抗肿瘤药物等影响精子生成和成熟，可导致精子死亡[4]。

三、死精子症的发病机制：

死精子症的具体发病机制仍不明确。通常认为精子在附睾获能及成熟，这对精子从阴道运动至输卵管、穿透透明带及合子形成均有重要意义。可见附睾内环境对精子的储存和运输非常重要。有人认为附睾内环境不良时，比如各种细菌、衣原体及支原体感染，导致成熟精子凋亡、氧化应激反应异常等因素是死精子症的主要原因，但临床上又经常不能找到明确的感染证据[4]。目前死精子症国内外研究机制主要集中在以下几个方面：

（一）、成熟精子凋亡

附睾、输精管、精囊和前列腺等生殖道或生殖腺体的急慢性炎症，都可影响精子的运动能力，可诱导成熟精子凋亡。例如附属性腺支原体感染时，支原体吸附于精子头尾部，引起精子严重卷尾摆动推动力削弱，干扰精子正常代谢影响精子活力和活率，此外支原体可造成部分精子膜缺损甚至膜结构改变等，造成精子死亡。衣原体寄生于宿主细胞内，使细胞被溶解破坏而导致溶酶体释放，代谢产物的细胞毒素作用引起精子死亡[1]。在发生前列腺、精囊及附睾的慢性炎症，精索静脉曲张及性生活过频时，造成长期炎症刺激、生精细胞缺血缺氧、代谢加快等，使精子膜不同程度缺损，使正常情况下膜上活性氧的缺陷型受体、隐匿型受体有可能暴露、活化，正常活性氧调节机制被破坏。死亡精子的解体及释放的酶系，又可影响和抑制还存活的精子，造成恶性循环。

（二）、自由基损伤:

活性氧由白细胞和精子产生并释放出来，一方面，生理水平的活性氧是精子运动、获能、超激活运动、顶体反应、精卵识别所必须的， 对维持精子正常功能起到重要作用。另一方面，由于病理、辐射、感染等各方面因素影响，精液中活性氧含量又会异常升高。精子膜脂质由于富含不饱和脂肪酸，细胞内几乎没有细胞质，抗氧化条件较差，在高反应能力的活性氧作用下，精子可能损伤，导致精子膜过氧化、核DNA片段化、蛋白变性等严重后果，对精子的存活和功能发挥造成巨大威胁。各种自由基种类中，H2O2研究受到普遍重视，这是因为精液中最主要的活性氧种类是O2和H2O2，由于哺乳动物精子含有超氧化物歧化酶（SOD）而缺乏过氧化氢酶（CAT），H2O2会在精液中积蓄。H2O2是可能导致精子损伤的最重要的活性氧成分。精液中除含有自由基产生系统外，也含有自由基清除系统化物酶GPx、过氧化氢酶CAT（哺乳动物精子中仅在小鼠有所发现）等酶类抗氧化物质，也包括维生素C、维生素E、谷肤甘肽、亚牛磺酸、B-萝卜素等非酶类抗氧化物质，这些物质共同保护精子免收自由基损伤。由于抗氧化体系的存在及其巨大的作用 ，对它的研究十分重要。将精子产生的自由基与精浆中含有的抗氧化能力对比分析，将更有助于深入解释自由基对精子作用的能力[5]。

一氧化氮（NO）也是一种具有生物活性的自由基，在各种生殖活动中如精子发生、精子成熟中可能起着重要的作用。体外实验表明NO对精子功能影响具有双重性 ，NO极易与引起精子膜脂质过氧化（LPO）的氧自由基结合而使其灭活，因而可以消除氧自由基对精子的损伤，起到保护精子膜的作用。田洪艳[6]等提出机体内过量产生的NO对精子具有毒性作用，在高浓度NO情况下，与活性氧等结合后过量的NO，因具有自由基的结构特性，反而能加强膜的过氧化反应 ，增加了对精子的毒害作用。研究证实大剂量NO能抑制三羧酸循环中的乌头酸酶、线粒体电子传递体系中的NADPH脱氢酶和琥珀酸脱氢酶，降低细胞内ATP水平，抑制能量的生成，抑制细胞呼吸。

（三）血-睾屏障破坏：

正常情况下由曲细精管的生精细胞和支持细胞形成的血-睾屏障，支持细胞的主要作用是支持、营养和保护生精细胞，利于它们由精原细胞顺利地分化为精子，起到屏障作用，因此称为血-睾屏障。附睾的免疫功能是以血-附睾屏障和免疫屏障为特征的。血附睾屏障能有效阻止大分子（如精子抗原物质）漏出附睾腔外和阻止血清蛋白等漏入附睾腔内，以免发生自身免疫反应。当生殖系统有炎性感染等因素或器官损伤时（输精管结扎后），屏障遭到破坏，表面的特殊大分子物质（抗原）与机体内的免疫系统相接触，就会发生精子抗原的自身免疫反应，引起抗精子自身抗体产生[2] ，体内产生一种免疫球蛋白抑制精子活力，而精子抗体与精子相互作用激活补体系统，在补体作用下，通过细胞毒性作用对精子细胞膜的通透性和完整性产生损伤，杀伤精子。

（四）其他因素：

与精子运动有关的酶类缺乏或酶的活性降低，维生素缺乏，从事高温放射职业和接触化学毒物等，都可以引起精子活力下降甚至精子死亡。研究表明，多种环境污染因素可能影响精子发生过程，诸多污染物中约有70%以上与环境内分泌干扰物（含环境类雌激素）有关，其对男性生殖健康影响最广，危害最大；有研究表明，职业接触二溴氯丙烷（DBCP）或二硫化碳，可使精子DNA易发生变性。某些诱变剂可使精子DNA断裂，如MMS使核染色质鱼精蛋白烷基化，染色质变应而致DNA断裂。另外精液中的某些微量元素如锌、镁、铜与精子活力有关，精液中锌含量是血液中的100倍以上，锌减少可导致精子活力下降，锌是维持精子染色体稳定的重要物质，可以清除由白细胞和有缺陷的精子产生的氧自由基，减少氧自由基对精子的毒性，所以精浆中锌等微量元素缺乏可致精子死亡[7]。

四、死精子症的诊断：

（一）病史：大多数死精子症患者常无明显症状，部分病人伴有睾丸炎、附睾炎、前列腺炎或精囊炎，有些病人无临床症状。应追问患者的工作和生活环境，有些患者处在明显有毒的外环境中。

（二）实验室检查：

1、精液常规检查：禁欲2-7天，收集精液标本2份，为了避免精液收集不全，常规要求收集2份标本，镜检，1小时内精子死亡率超过40%，存活精子低于58%，可出现白细胞、红细胞、脓细胞等[2]。

2、精子活体伊红染色法，本法对诊断死精子数量比较准确，通过染色死精子被染成红色，活精子是不着色的，由于活动力较低的精子也包括在活精子数中，故此方法较一般常规镜检所得死精子数要少。

3、低渗肿胀试验：这是基于完整细胞膜半渗透性的简单试验，其引起低渗状态下精子膨胀，即当有水流入时细胞体积膨胀。此试验易于测定，并且给出一些有关精子尾部细胞膜完整性和柔性的信息。如果精液标本中有60%以上的精子出现尾部膨胀，则认为HOS试验正常。如果尾部膨胀的精子数低于50%，该精液标本则被认为是异常的[3]。

诊断主要依据是精液化验。多次精液检查， 排出的精子死亡数量过多，甚至全部死亡，正常情况下，排精后1小时死亡精子在40%以上，为诊断死精子过多的重要依据[2]。其他化验项目可正常或异常，可出现白细胞、脓细胞， 或出现红细胞；死精子症最易与精子活动力低下和不动精子相混淆。精子不动不一定是死亡，也可能是鞭毛结构改变导致精子动力装置缺陷而引起的不动。

死精症的准确诊断，对患者和医生都有非常重要的意义。一般要确定诊断，常用伊红染色或TP染色技术来确定精子的死活。精子头部红染或尾部不膨胀显示精子死亡，精子全部死亡或存活率低为真正死精子症，反之则为精子超微结构异常。若为真正死精子症，还应进一步检查精浆过氧化物酶和弹性硬蛋白酶，精液细菌培养、衣原体和支原体的检查也是必要的。少数病人可发现存在感染因素。

对同时存在严重少精子症的病人应行内分泌检查，对欲行ICSI的患者要检查染色体[7]。哈英娣等[8]建议，对长期诊断为精子活动力低下或不动精子的患者，应行精子透射电镜检查，观察精子鞭毛的微细结构，以明确诊断。

五、死精子症的治疗

（一）生活方式改变：

通过详细询问病史、体格检查、辅助检查，如果处于明显有毒的工作生活环境者可建议尽可能远离或摆脱。养成健康生活方式戒烟酒，均衡饮食，避免不洁性生活，预防男性生殖道感染，避免接触毒物，远离放射线及高温环境。

（二） 药物治疗：

（1）抗感染治疗：对于有生殖道感染者，应给予抗感染治疗，有条件时可根据细菌培养和药敏试验选用抗生素，支原体和衣原体感染者，可选用阿奇霉素、红霉素等，用药时间为10-14天为宜

（2）抗氧化治疗，如维生素C、番茄红素、辅酶Q10等，具有一定的作用。补充维生素C的安全剂量是0.5～3.0g/日。推荐每天补充维生素C的剂量为0.5～2.0g。番茄红素（Lycopene）又称ψ—胡萝卜素，是类胡萝卜素的一种。由于最早从番茄中分离制得，故称番茄红素，推荐剂量为每天口服番茄红素12mg。对于要维持身体健康的人来说，辅酶Q的推荐使用量为每天30mg，如果用治疗不育症，所使用的量就要高于这一剂量。

（3）促进精子新陈代谢的能量合剂，如ATP等。运用激素类药物调节体内内分泌功能以及补充各种营养物质等; 配以促精子形成和提高精子活力的药物治疗， 以全面改善精液质量;

（4）补充精子生成、发育起关键作用的微量元素，特别是含锌、硒的药物。

（5）中药治疗，中医文献中没有“死精子症”的病名，但中医所言“肾虚”、“精寒艰嗣”、“精热”、“精浊”等证与本症相关，可应用中成药如生精片、五子衍宗丸、复方玄驹胶囊等。

（三） 手术治疗：

伴有精索静脉曲张，输精管道梗阻，及生殖器畸形等可通过微创手术治疗，从而改善精子生成环境或解除精道梗阻等，最终提高精子存活率。

（四） 辅助生殖技术：

精子激活的体外处理， 把存活但不活动的精子通过激活使精子能游动方便进行试管婴儿（In Vitro Fertilization，IVF）或卵胞内单精子注射（ICSI）。有报道显示采用不动精子行ICSI时受精率极低或根本不受精。因此发现有活性精子行卵泡内注射是成功之关键。取卵日短时反复射精可获得足量活动精子；因为精子用于卵泡内注射，ICSI时不能用伊红染色鉴别活性精子，但低渗膨胀实验可用于挑选有活性精子，最近也有学者应用激光照射精子尾部选择有活性但不动精子（尾部卷曲），取得了与低渗肿胀实验相似的结果；若精子数目少无足够活性精子时，应采用睾丸手术取精[9]。