微创先心病修补术

微创心脏不停跳下房间隔缺损修补术——４6例报告

【摘要】

目的  报告一组经右侧腋下小切口，在心脏不停跳下修补房间隔缺损的手术方法及结果。方法  1997年1月至2000年3月，我们为46例房间隔缺损的患者经右侧腋下小切口，在心脏不停跳下完成了缺损修补术，其中1例功能性单心房，2例部分型肺静脉（右侧）畸形引流，3例中度肺动脉高压。结果  平均切口长度（7.2±1.1）cm。平均体外循环时间 (30.3±7.8)分钟。术后所有患者无房水平分流及手术相关并发症，顺利出院。平均随诊时间（1.3±0.6)年。所有患者心功能良好，无并发症。结论  右侧腋下小切口心脏不停跳下房间隔缺损修补术，是一种安全、可靠、美观、微创的手术方法。北京安贞医院心脏外科中心杨秀滨

【关键词】右腋下小切口心脏不停跳 房间隔缺损修补术

1997年1月至2000年3月，我们为46例房间隔缺损患者，经右侧腋下小切口，在心脏不停跳下完成了缺损修补术。其中1例功能性单心房，2例部分型肺静脉（右侧）畸形引流，3例中度肺动脉高压，现将手术经验及治疗结果报告如下。

1．临床资料

   46例患者中，男14例，女32例。年龄3.6-32岁，平均（12.5±7.7）岁。体重12-79.5kg，平均（32.6±16.4）kg。身高0.95-173cm，平均(133.7±31.3)cm。患者均有儿童期易患感冒病史。体格检查示胸骨左缘第二肋间可闻及Ⅰ－Ⅱ/6级收缩期杂音，无震颤，P2亢进、固定分裂。胸片示右心房、室增大，双肺血增多，心胸比率0.47-0.67，平均(0.55±0.03)。房缺大小15*15mm至60*40mm。其中1例功能性单心房，2例部分型肺静脉（右侧）畸形引流，3例中度肺动脉高压。超声心动图检查可确定诊断。所有患者心功能良好。

手术方法[1,2]：左侧60－90度卧位，双上肢自然放于头侧，皮切口后上缘起自腋中线第3肋间，前下缘止于腋前线第5肋间，依体重和胸壁厚度的不同确定切口长度(见图一)。一般儿童在4-6cm之间，成人在7-10cm之间。紧靠第4肋骨下缘进胸，以湿盐水纱布将右肺隔向胸腔后方，显露心包及右侧隔神经。沿右膈神经前2.0cm纵向切开心包，上端止于升主动脉心包返折处，下端止于膈肌前，沿膈肌水平向前呈“Ｌ”型切开，充分悬吊心包。用一把长扁桃钳将升主动脉向下牵拉，另用一把长扁桃钳固定主动脉插管尖端，帮助完成主动脉插管。上、下腔静脉均采用直角插管，常规插入后开始并循环。主动脉根部插入排气针头，连接左心吸引泵，持续吸引。调整手术床至头低位10度，阻断上下腔静脉，心脏跳动下切开右房。将右心吸引器经房缺放入左房，探查心内畸形情况。缺损修补采用4/0滑线连续缝合，直接闭合缺损或用自体心包片闭合缺损。如合并部分型肺静脉（右侧）畸形引流，可扩大房缺，并用自体心包片将引流到右心房的右肺静脉，隔到左心房一侧。充分排尽左心气体，摇平手术床，闭合右房切口，常规停体外循环。心包上段大部分缝合，经腋中线第七肋间放置胸腔引流管一根。

统计学处理：使用计算机Excel软件，所有数据用平均值±标准差表示，统计方法采用非配对双侧t检验，p<0.05具有统计学意义。

3．结果

   13例患者采用直接连续缝合闭合缺损，30例患者采用自体心包片修补缺损，3例患者采用涤纶片修补。皮切口长度为4－10cm，平均（7.2±1.1cm）。体外循环时间18-51分钟，平均(30.3±7.8)分钟。气管插管时间2.5-6.2小时，平均(4.1±0.7)小时，拔除气管插管后，所有患者神志清醒，无任何神经系统症状。术后胸腔引流液20-830ml，平均(166±139)ml。手术用血量0-600ml，平均(120±119)ml，有12例年龄超过10岁的患者(23.9%)未输库血。患者术后1-2天即可离床活动，且自觉疼痛不明显。患者全部存活，无任何与手术有关并发症，均顺利出院。住院时间一般为3－10天，平均（6.7±1.4）天。术后随诊37例（78.3％），随诊时间3月－2.4年，平均（1.3±0.6)年。随诊中所有患者心功能良好，胸片示肺血明显减少，心电图正常，超声心动图示心内畸形矫正满意。无心包或胸腔积液及神经系统并发症。

4．讨论

   房间隔缺损（简称房缺）是最常见的一种先天性心脏病，常规治疗方法是经胸部正中切口，阻断升主动脉下完成缺损修补。该方法存在术后瘢痕位于胸部正中，严重影响美观，以及心肌阻断后的再灌注损伤等问题。另外，房缺修补术操作简单，手术入径固定，为改进其手术方法提供了可能。

国内外治疗房缺的微创手术方法主要有[3,4,5]：１ 经右侧胸骨旁小切口修补房缺；２ 经胸骨中下段Ｉ型切口修补缺损；３ 经胸部右前外侧切口修补缺损。上述方法多需经股动脉插管建立体外循环，且手术路径易损伤一侧或双侧乳内动脉。对于女性患儿，采用胸部右前外侧切口，可能会损伤该侧乳腺组织，造成双侧乳腺发育不对称。与上述方法相比，采用右侧腋下小切口，可不破坏胸阔的完整性，避免术后鸡胸的形成；不损伤乳内动脉及乳腺组织，且切口较隐蔽，更有利于美观。

术中充分悬吊心包可明显改善心内显露。另外，取消升主动脉阻断钳，可减少术野器械数量，便于心内操作。体外循环过程中，可能会出现上腔静脉压轻度增高，这主要与患者的体位和心包的悬吊有关。由于体外循环时间较短，我们多不处理，也未观察到与之有关的并发症。

通过采用头低位和主动脉根部持续吸引，有效地清除了进入体循环的气体，并防止了气体进入头部血管。本组患者均成功地在心脏跳动下，完成了心内畸形的矫治工作，无一例患者出现神经系统并发症。

由于采用心脏不停跳技术，明显地改善了心肌保护，避免了心肌缺血再灌注损伤的发生，缩短了体外循环时间。本组所有患者均顺利停机，术后心功能良好。

我们的经验，对于诊断明确，不合并心脏左侧结构（如右室流出道，肺动脉，左心室，动脉导管未闭等）畸形的房缺患者均可采用该技术。年龄较大的患者（>45）主动脉壁钙化较重，肋骨弹性较差，应慎重采用该技术。右侧胸壁结核或胸部肿瘤为该技术绝对禁忌症。

5、参考文献

1.        王东进，吴清玉，杨秀滨等。微创心脏瓣膜替换术27例.中国循环杂志.1998,13(2):91-93.

2.        王东进，吴清玉，杨秀滨等。 微创心脏瓣膜替换术73例报告.中华外科杂志1999,6:243-244。

3.      Dietl CA, Torres AR, Favaloro RG, et al. Right submammarian thoracotomy in female patients with atrial septal defects and anomalous pulmonary venous connections. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:723-7.

4.      Rosengart TK, Stark JF. Repair of atrial septal defect through a right thoracotomy. Ann Thorac Surg 1993;55:1138-40.

5.      Grinda JM, Folliguet TA, Dervanian P, et al.Right anterolateral thoracotomy for repair of atrial septal defect. Ann Thorac Surg 1996;62:175-8.