从络以通为用论治肺间质纤维化

肺间质纤维化是由多种病因引起的以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱，最终导致肺间质纤维化为特征的疾病，病变主要累及肺间质，也可累及肺泡上皮细胞和肺血管。临床多表现为进行性加重的呼吸困难、喘息、气短，可伴有刺激性干咳。肺间质纤维化属于中医学 “肺痿”范畴，其病机总属本虚标实，气虚、痰阻、血瘀、毒滞，而痰瘀毒痹阻肺络贯穿疾病的始终。基于此病机，结合临床实践，我们认为，叶天士《临证指南医案》中“络以通为用”的络病基本治则可为肺间质纤维化的系统治疗提供指导。

1肺络痹阻为肺间质纤维化基本病机

现代生物学研究表明，肺之络脉系统包括肺的血液循环、淋巴循环、气体交换系统及间质免疫系统，为调节气机与气化的重要场所。而肺间质纤维化病变虽然主要累及肺间质，亦累及肺泡上皮细胞、肺血管，故言肺间质纤维化病位在肺络。从发病过程而言，肺间质纤维化起病较隐匿，是多种肺间质疾病发展到后期的重要结局之一，呈慢性进程，病程日久，缠绵难愈，与络病学说 “久病入络”“废弃沉疴”的特点相吻合。从病因病机而言，肺络病的发生亦多与六淫外邪尤其是风、寒、燥、火等邪气内侵，或是七情内伤，或是痰湿瘀血阻滞相关。结合临床经验，认为肺间质纤维化属 “肺络病”范畴，虚、痰、瘀、毒痹阻肺络为其基本病机。肺络痹阻，气血不通，津液运行失常，肺主气司呼吸、朝百脉及主治节功能失调，而发为咳喘、呼吸困难等。肺病及肾，肾气虚弱，主纳气功能失司，气浮于上，故而喘促、动则尤甚。

2 通络法论治肺间质纤维化

2.1 通补肺络法

肺间质纤维化为本虚标实之证，正虚邪实、肺失宣肃为本病发病的始动因素。正虚又可分为气血阴阳之亏虚，而肺络气虚为本病病机关键。患者或因先天禀赋不足，或因久病伤气，或因年老体衰，导致肺气亏虚，宣肃失职，又因气虚血行不畅，津液气化失司，致痰凝瘀血阻滞肺络，终致肺纤维化的发生。针对肺间质纤维化肺络气虚的病机，临床常选用补阳还五汤、玉屏风散等方药酌情配伍通络之品，药物常选用人参、黄芪、党参、山药等。若因先天或后天因素损伤肺脾，使津血化生乏源，濡养功能减退，气血水运化功能减退，可致血凝成瘀，津聚成痰，痹阻肺络，发为本病。或因邪热袭肺伤津，津枯肺燥，阴津大伤，肺叶枯燥失用，血液凝滞不行，与痰浊互结，阻于肺络而成本病。临床多选用生脉散、沙参麦冬汤等以滋阴通络，用于肺阴亏虚、络脉痹阻之证；选择补肺通络方如补肺汤、四物汤等以养血通络，用于血液不充，濡养功能减退，血行迟滞的络伤血虚证。

2.2 通畅肺络法

基于“络以通为用”，叶天士创立了辛味通络法。故围绕肺间质纤维化基本病机，总以辛治肺络痹阻。“络以辛为泄”，“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”。辛味药物辛香走窜，能行能散，引经报使，行气通络。临床中应用辛味通络法治疗肺间质纤维化时又多细分为辛温通络、辛润通络及辛香通络。辛温通络法，常应用桂枝、细辛、肉桂、羌活、独活、威灵仙等辛温辛甘化阳之品，以其辛能散、温善通之性，发表散邪、调和营卫，达到温经散寒、祛瘀通络的作用，适用于肺间质纤维化阴寒凝络病证；辛润通络法，常应用当归尾、桃仁、泽兰、肉苁蓉、鹿角霜等味辛性润的药物，既可辛通络脉，又可防止辛燥伤阴，因其“通达经络而不滞，濡润血络而不凝”，寓通于补，补而不留瘀，利而不伤正，动静相合，刚柔相济，相反相成，用于肺间质纤维化络脉不通并见精血失养者尤宜，即叶天士所言“议通血络润补，勿投燥热劫液”；辛香通络法，常用药物有檀香、小茴香、沉香、薤白、乳香等，药性辛温，共用以达到芳香走窜、宣通脉络瘀滞之功，可开通络脉。