凯哥的医学笔记-2023.2.5

发现最近向我咨询或是远程会诊的肺部肿瘤患者里中晚期的病人比较多，可能是由于下列两种原因。一方面是由于病情比较晚，患者家属都比较焦虑；另一方面是由于中晚期肺癌治疗策略运用存在一定的争议，在不同医院不同地区存在差异。基于上述的原因，家属常常希望多咨询一些相关领域的医生，综合各方面的意见，从而可以给患者一个比较好的治疗方案。我在此分享一个刚刚出院的病例，聊聊基本的诊疗策略。这是一名60多岁的男性患者，首次来我治疗组时，CT评估提示右肺中叶支气管闭塞伴右肺中叶肺不张，肿瘤可能大，纵隔多发稍大淋巴结。PET-CT全身评估见右肺门高代谢软组织占位，考虑恶性病变可能，纵隔多发淋巴结代谢增高，转移待排。一看到影像学评估结果，估计很多外科医生就开始打退堂鼓了，妥妥的是肺癌晚期患者，没有手术指征了。

我们没有简单地依据影像学结果就放弃手术可能性，而是安排患者入院接受超声支气管镜活检，检查中见到右中间支气管下段开口有菜花样新生物，右肺中叶支气管已经完全堵塞，右下叶基底段开口部分堵塞，肺癌累及了右肺中叶及下叶。支气管镜检查过程中分别对肿瘤和怀疑转移的淋巴结做了穿刺活检检查。

支气管镜活检做好后，就是漫长的一周等待时间，对患者及家属都是一种煎熬。但是活检的病理结果异常重要，一方面可以帮助我们更准确地评估肿瘤的临床分期，制定准确的治疗方案；另一方面，可以帮助我们选择合理的辅助治疗药物，是化疗？靶向治疗？免疫治疗？后续的活检病理结果比影像学评估的要好一些，肺部肿瘤是鳞癌，但是纵隔淋巴结没有看到转移的癌细胞，患者处于肺癌局部晚期。

那是否马上手术？考虑到患者实际病变范围较大、肿瘤与周围血管关系密切、肺门淋巴结转移可能性极大，如果现在就选择手术切除，会导致微创手术切除难度大，可能术中中转为传统开放手术，并且有无法完全切除肿瘤的风险。因此，我们建议患者先做2次新辅助化疗，化疗结束后再评估手术。

患者及家属接受了我们的建议，分别在10月及11月接受了2次白蛋白紫杉醇加卡铂的化疗，化疗的结果非常理想，肿瘤较化疗前明显缩小。经过进一步评估，我建议患者接受手术治疗。手术初步安排在化疗结束后1个月，也就是12月底。

好事一波三折，由于众所周知的原因，我和病人在12月底都发热了，手术被迫延期。肺部感染会增加肺癌手术的风险，况且病人需要做右肺中下叶切除术，肺功能在短期内将损失40%，如果围手术期出现白肺，后果将不可想象。患者感染后的康复是必不可少的，康复越完全，手术风险越低。但是患者又是一名新辅助化疗后的肺癌病人，手术的时间窗并不等人，间断治疗时间越久，肺癌复发转移的可能性就越大。患者及家属极其担心手术还没有进行，肺癌就已经复发或是远处转移了。手术时间的选择及手术风险的平衡成了重中之重。

经过和家属的反复沟通和对患者康复情况的持续评估，患者在春节假期结束后就立即接受了手术。术前整个科室的医生对手术方案进行了讨论，评估了手术风险，认为肿瘤退缩部位将是整个手术的难点，手术风险较大。实际过程中手术还是比较的顺利。虽然肿瘤退缩的部位由于化疗的作用而纤维化严重，支气管、血管等重要结构暴露困难，但是我避开了肿瘤所在的斜裂结构，改为通过水平裂结构解剖相关重要脉管结构，还是通过微创单孔胸腔镜顺利地切除了右肺中下叶并做了淋巴结的清扫。患者术后康复很快，第3天就出院了。

分享这一病例是因为最近类似的病例咨询和远程会诊有许多，有些患者由于太远而选择在当地接受治疗，希望通过这个病例的分享能为这些患者及家属提供一些治疗上的借鉴。中晚期的肺癌治疗需要精细且准确的临床分期，不同的分期对应的是不同的治疗方案，而不同的治疗方案可能会导致不同的治疗结果。术前的评估可能需要花费2-3周，这是最容易产生焦虑的时段，这也是制定精确治疗方案的关键时期。正所谓磨刀不误砍柴工。另外就是目前肺癌治疗手段非常丰富，如何选择和合理应用各种诊疗方法，争取做到个体化治疗也是获得良好预后的前提。